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医院住院病历书写质量评估标准--第1页
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
扣分总计
扣分标
缺陷内容
准
及原因
1.医疗信息未填写（指空白首页）●
2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报●
3.血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误●
4.主要诊断选择错误3
病
5.无科主任或主（副主）任医师（主治医师、住院医师）签名2
案
首6.门（急）诊诊断未填写1
页
7.门（急）诊诊断填写有缺陷0.5/项
10
分8.入院诊断未填写2
9.入院诊断填写有缺陷0.5/项
10.出院诊断未填写2
11.出院诊断填写有缺陷0.5/项
12.出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项
13.医院内感染栏未填写2
14.药物过敏空白或填写缺陷2
15.非标准化书写1/项
16.无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记
●
录）
17.入院记录未在24小时内完成●
18.无主诉3
19.无现病史4
入20.现病史描述有缺陷3
院
记21.主诉与现病史不符2
录
22.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史1/项
20
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