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医学影像诊断规范与质控标准

第一节概述

医学影像检查的最终诊断结果体现在诊断报告及影像介质(胶片、

光盘)上。诊断报告是临床医师医疗处理的客观依据，对医疗过程起

着决定性的作用。因此，诊断报告的质量，直接体现医疗技术的水平

和质量。医学影像诊断报告是放射科医师与临床医师之间互相沟通并

负有一定医学法律责任的一份文件。

放射科医师观察图像中呈现的各种正常解剖结构和异常情况，分

析异常征象，获得诊断依据，得出正确的阅片结果。一份医学影像诊

断报告相当于一篇论文，描述部分是论据，诊断意见是论点，不仅反

映报告书写者的诊断能力，更体现其敏锐的观察能力、严谨的逻辑思

维以及深厚的临床基本功。

医学影像诊断报告的书写应该由具备资质要求的专业医师完成，

书写过程应遵循一般规律和专业要求，客观分析受检者的影像所见，

最大限度地运用专业的知识，提供完整的、专业的诊断。

医学影像诊断报告应紧密结合临床，要经常与受检者面对面交流，

询问病情或治疗过程，检查受检者体征，客观分析、参考受检者的临

床症状、体征，特别要结合其他的临床检查结果，如实验室检查、其

他影像学检查，甚至病理学的检查结论，进行参考和综合分析，以利

于正确诊断。

诊断报告的征象描述和诊断结果都必须遵循“循证影像学”的原

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则和方法，力求准确、清晰、简明、中肯。医学影像诊断报告是通过

影像医师运用所掌握的知识发现和分析图像上的各种影像表现，并结

合受检者的具体情况来做出判断的结果，所以必须承认知识差距和医

师认知的局限性。另一方面，由于受检者个体差异和同一疾病不同时

期征象不同及某些影像表现对疾病诊断的特异性不足等情况，医学影

像诊断不可能达到符合受检者最终手术或活检病理、细胞学或细菌学

确切诊断的要求。

第二节医学影像诊断报告格式和内容的基本要求

无论是用结构式报告(structuralreport)模板，还是用自由式报

告(freetextreport)的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的

医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料(demo-graphic

data)、临床诊断、检查要求或目的、检查部位和名称、检查方法、医

学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)。各项目

的具体内容如下。

一、人文资料

人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、

科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。

检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号或DSA号

等。已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。如果有

可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一

个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。统一号码的目

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的是方便搜寻、比较历次检查的资料。

二、临床诊断或信息

临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影

像学检查的目的和要求。放射科医师根据临床医师所开检查申请单上

有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床

病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像

诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽”“体检发现血

AFP升高”等。“临床诊断