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3岁以下婴幼儿营养喂养评估档案

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□（编号同电子健康档案编号）

基层医疗卫生机构：省市（州）县（市、区）乡（镇）

县级医疗机构：省市（州）县（市、区）

3岁以下婴幼儿营养喂养评估表

（供各地参考使用）

表1基本信息

表23岁以下婴幼儿营养喂养评估表（满6月龄前）

表33岁以下婴幼儿营养喂养评估表（满6月龄至满24月龄）表43岁以下婴幼儿营养喂养评估表（24月龄至36月龄）

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表1基本信息

婴幼儿姓名编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

性别□1男2女3未说明的性别出生日期□□□□年□□月□□日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道） 村（居委会）

父亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日母亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日

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表23岁以下婴幼儿营养喂养评估表

（满6月龄前）

婴幼儿姓名：性别：出生日期：年月日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

月龄

喂养情况及体格测量情况

评估结果

咨询指导要点

满月

喂养行为评价

o纯母乳喂养 次/日

1.纯母乳喂养情况

o合理

o不合理

o1.母乳含有丰富的营养素、免疫活性物质和水分，能够满足0～6个月婴儿生长发育所需全部营养。6个月内的健康婴儿提倡纯母乳喂养，不需要添加水和其他食物。

o2.鼓励按需喂养，每日母乳喂养8～10次或以上。o3.其他

o混合喂养

母乳次/日；

配方奶次/日、ml/日

2.混合喂养情况

o喂奶量适宜

o喂奶量不适宜

o4.绝大多数母亲都能成功母乳喂养，婴儿配方奶是无法纯母乳喂养时的无奈选择。

o5.满月时每日喂奶约600～700ml。允许每次喂奶量有波动，避免采取不当方法刻板要求每次婴儿摄入固定的奶量。

o6.其他

o人工喂养

配方奶次/日、ml/日

3.人工喂养情况

o喂奶量适宜

o喂奶量不适宜

营养状况评价

体格测量情况

身长cm，体重kg

4.营养状况

o正常

o异常

o生长迟缓o低体重

o消瘦o超重o肥胖o其他

o7.针对营养不良问题，应改变不良行为，并及时监测婴幼儿身高、体重等指标。如仍无明显改善，及时就医。

o8.针对超重肥胖问题，及时纠正不良喂养行为，给予婴幼儿均衡膳食，监测婴幼儿身长（身高）、体重、体质指数的增长趋势和水平，鼓励婴幼儿进行适量的身体活动，促进吃动平衡，保持适宜体重。o9.其他

3月龄

喂养行为评价

o纯母乳喂养 次/日

1.纯母乳喂养情况

o合理

o不合理

o1.母乳含有丰富的营养素、免疫活性物质和水分，能够满足0～6个月婴儿生长发育所需全部营养。6个月内的健康婴儿提倡纯母乳喂养，不需要添加水和其他食物。

o2.鼓励按需喂养，每日母乳喂养8～10次或以上。o3.其他

o混合喂养

母乳次/日；

配方奶次/日、ml/日

2.混合喂养情况

o喂奶量适宜

o喂奶量不适宜

o4.绝大多数母亲都能成功母乳喂养，婴儿配方奶是无法纯母乳喂养时的无奈选择。

o5.3月龄时每日喂奶约800～900ml。允许每次喂奶量有波动，避免采取不当方法刻板要求每次婴儿摄入固定的奶量。

o6.其他

o人工喂养

配方奶次/日、ml/日

3.人工喂养情况

o喂奶量适宜

o喂奶量不适宜

营养状况评价

体格测量情况

身长cm，体重kg

4.营养状况

o正常

o异常

o生长迟缓o低体重

o消瘦o超重o肥胖

o其他

o7.针对营养不良问题，应改变不良行为，并及时监测婴幼儿身高、体重等指标。如仍无明显改善