砂浆配合比设计委托单.docx

×××检测有限公司

砌筑砂浆配合比设计委托单

工程编号：

*委托单位

*工程名称

*取样部位

*检测类别

□见证送检□委托送检□见证抽检□监督抽检

*取样日期

样品处理

□取回□公司处理

*送样日期

合同情况

□无合同□有合同

*报告份数

报告领取方式

?自取□邮寄□其它：

*委托人

*电话

*见证单位

*见证人

*电话

样 品 信 息

*试样类别代码

□（1）山砂□（2）机制砂□（3）混合砂

□（4）砂浆配合比□（5）掺加剂□（6）其它

*检测参数

常规检测：□建设用砂（颗粒级配、含泥量、石粉含量或泥块含量、表观密度、堆积密度、空隙率）

□水泥(凝结时间、安定性、胶砂强度、细度)

□砂浆配合比（□水泥□建设用砂□稠度□密度□掺合料□砌筑砂浆

□其它项目的常规检测）

*试样类别代码

*取样数量

*设计强度等级

▲样品编号

▲委托编号

▲收样日期

▲收样人

▲样品状态

□正常□异常

备注

检测依据

□JGJ/T70□JG/T98□其他：

说明

以上信息除▲标注项为我公司填写以外，其余项均由委托方填写、确认（带*号项为必选项），并保证所提供样品样品信息的真实性；因信息委托错误造成一切后果由委托方自行负责；

见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责；

本公司保证检验检测的公正性，原材料的性能根据送检样品提供检测数据，为委托方提供的样品及其有关资料保密；单位地址：