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天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》
城乡医疗救助申请书（精选合集）
第一篇：城乡医疗救助申请书
城乡医疗救助申请书
申请人姓名
性别
出生年月
户口性质
农业□非农□
属别
城市低保□农村低保□
家庭住址
身份证号
患病种类
治疗医院
是否参加合作医疗
已用医药费
(元)
合作医疗补助费用
(元)
个人承担费用
(元)
申请人家庭成员
姓名称谓年龄健康状况职业备注
申请救助理由
社区村委会意见
负责人签字：(盖章)
年月日
乡镇审核意见
负责人签字：(签字)
天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》
年月日
民政局审批意见
负责人签字：(盖章)
年月日
申请城乡医疗救助，按照“申请人(户主)申请、社区居委会或村委
会初审、街道办事处(镇、乡人民政府)审核、区民政局审批”的程序进
行。具体办理程序及标准：
一、申请人(户主)向户口所在地社区居委会或村委会提出书面申请，
填写《汉台区城市医疗救助申请审批表》或《汉中市农村医疗(大病)救
助申请审批表》，同时提供以下材料：
1、申请书;
2、居民身份证和户口簿原件及复印件;
3、城市(农村)最低生活保障金《领取证》、五保对象《供养证》、
优抚对象《优待证》，以及当地政府规定的其它相关证件、证明(以上
证件需提供原件及复印件);
4、医疗诊断证明书、病历资料及医疗费用有效凭证，城镇职工
(居民)基本医疗保险《医保证》或新型农村合作医疗《合疗证》及当年
支付报销医疗费用的有效凭证和救助凭证(以上材料均需提供原件);
5、民政部门认为需要提供的其它证明材料。
二、医疗救助每月审批一次，救助对象应在医疗终结(出院)后3个
月内向民
政部门提出救助申请，过期不予受理。
三、区民政局原则上不接收个人送来的申报手续，对符合救助标
准的手续由各镇、乡、办事处于当月20日前集中上报。
四、医院出具的诊断证明、新型合作医疗定点医院出具的《农合
病人住院费用结算单》必须为原件，复印件一律无效(外地住院治疗的
除外，但必须到区农合办加盖公章)。
五、五保人员大病住院申报程序：
1、分散供养五保户需住院治疗的本人应持医疗机构出具的诊断证
明和入院通知、个人书面申请，交镇、乡、街道办事处审查后，报区
天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》
民政局备案，患者需到定点医疗机构治疗。确因紧急情况需立即住院
的，应在一周内补办申报手续，否则按医疗救助一般对象给予医疗救
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