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2025年医疗核心制度自查报告及整改措施例文(五)

一、自查情况概述

(1)自2025年起，根据国家卫生健康委员会及上级主管部门的相关要求，我院积极开展医疗核心制度自查工作。自查过程中，我们全面梳理了医疗质量管理体系，覆盖了医疗安全、医疗服务、医疗技术、医疗收费等多个方面。通过对近一年内医疗数据的分析，共发现医疗核心制度执行中存在各类问题120余项，其中涉及医疗安全的问题占比最高，达到40%。以病例管理为例，我们发现部分病例记录存在信息不完整、不规范现象，影响了病例的可追溯性和临床决策的准确性。

(2)在医疗服务方面，自查发现部分科室在患者预约、就诊流程、住院管理等方面存在不足。例如，预约挂号系统在高峰时段出现拥堵，影响了患者就诊体验；住院部患者床位使用率超过90%，导致患者等待时间延长。此外，我们还发现部分医生在诊疗过程中存在过度检查、不合理用药等问题，这些问题不仅增加了患者的经济负担，也降低了医疗服务质量。

(3)在医疗技术方面，自查重点关注了手术安全、输血管理、抗菌药物使用等方面。结果显示，部分手术科室在手术过程中存在术前评估不充分、术中操作不规范等问题，如某科室在近3个月内发生3起因术前评估不足导致的手术风险事件。在输血管理方面，发现部分病例输血指征把握不严，存在不合理输血现象。在抗菌药物使用方面，存在部分医生未严格按照指南开具抗菌药物，导致抗菌药物滥用现象。

以上数据仅为自查部分结果，我院将持续深化自查工作，确保医疗核心制度得到全面执行。

二、存在的问题及原因分析

(1)自查发现，医疗安全问题是核心制度执行中最为突出的环节。其中，病例书写不规范、医嘱执行不到位等问题尤为严重。数据显示，近一年内，因病例书写不规范导致的医疗纠纷案件占比达到25%。以某外科手术病例为例，由于术前病例讨论记录缺失，导致术后出现并发症，患者家属因此提起诉讼。

(2)在医疗服务方面，问题主要集中在预约挂号系统、就诊流程和住院管理三个方面。预约挂号系统在高峰时段拥堵严重，导致患者等待时间平均延长30分钟。此外，就诊流程中存在部分环节不明确，如患者就诊指引标识不清晰，导致患者难以找到就诊科室。在住院管理方面，床位使用率长期处于高位，超过90%，导致患者等待床位时间过长，影响患者满意度。

(3)医疗技术方面的问题主要体现在手术安全、输血管理和抗菌药物使用三个方面。手术安全方面，因术前评估不足导致的手术风险事件占手术总数的5%。在输血管理方面，不合理输血现象占输血病例的10%。抗菌药物使用方面，未严格按照指南开具的病例占比达到15%，这不仅增加了患者的耐药风险，也加重了医疗资源的浪费。这些问题反映了医疗技术管理在细节执行上的不足。

三、整改措施及实施计划

(1)针对医疗安全问题的整改，我们将实施严格的病例书写规范培训，要求所有医务人员按照规定进行病例记录，确保信息完整、准确。同时，加强医嘱执行监督，设立医嘱执行核查小组，定期对医嘱执行情况进行检查，确保医嘱准确无误。例如，通过引入电子医嘱系统，减少人为错误。

(2)为改善医疗服务，我们将优化预约挂号系统，通过增加预约号源、优化排队算法等措施，缩短患者等待时间。同时，对就诊流程进行梳理，明确各环节责任，加强患者指引，确保患者能够快速找到就诊科室。此外，针对床位紧张问题，我们将实施动态床位调整机制，提高床位使用效率，并增加临时床位数以满足患者需求。

(3)在医疗技术管理方面，我们将加强手术安全培训，确保术前评估全面，减少手术风险。对于输血管理，将严格执行输血指征，加强输血医师培训，确保输血安全。对于抗菌药物使用，将加强临床药师参与，确保抗菌药物合理使用，减少耐药风险。此外，定期开展抗菌药物使用情况审计，对不合理使用进行纠正。通过这些措施，我们将逐步提升医疗技术管理水平，保障患者安全。