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住院病历*知情谈话包括特殊检查、特殊治疗《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。特殊检查、特殊治疗住院病历*临床试验性检查和治疗。《规范》第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。特殊检查、特殊治疗住院病历*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》：特殊检查是指一些费用单项超过200元的检查项目，如CT、MRI、ECT、电子胃镜和肠镜、24小时心电图、骨扫描等检查。特殊治疗是指费用单次超过300元的治疗项目，如安装人工器官、肾脏移植和骨髓移植、体外冲击波碎石、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成型术及支架植入术、心脏射频消融术等。《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2014版）》：已未明确费用。知情告知签字住院病历*14版评分表明确：授权书重大缺陷而无效的，视为缺失，而且，缺知情同意单项否决自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，10版评分表无患方签名的扣10分，14版评分表增加了”患方拒绝签字的要说明原因”,意味着拒绝签字可以说明原因来代替，更人性化，特别有利于基层开展工作。12围术期记录住院病历*14版评分表明确：手术记录必须主刀签字，但外院医师主刀可由一助书写签字；术后48小时内必须主刀查房，但院外专家可由一助代替。0110版中仅仅术后48小时内必须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）。02各位领导，先让我自我介绍一下，我是坎墩医院的医教科长，现在在卫生局质管办学习，本来这个课题是在质管办列会时候的学习交流材料，我们作为管理者，黄科长觉得有些内容值得我们去熟悉和掌握，所以借今天这么好的一个机会，安排我跟大家交流一下。医疗文书这个课件，我主要偏重在监管方面探讨，当中的很多内容是我个人的理解，所以在交流过程中大家可以随时举手打断，提问发言，也可以会后个别探讨。为什么要复诊，病情演变和新采集到的证据过度检查，过度用药（超剂量，超天数），违规用药（不按说明书，不按指南，常见氨基糖甙、奎若酮、孕妇致畸药物）治疗不规范，不按指南或违反操作规程：首次高血压大把药物，手术不检查但是大家，从法律的高度，必须充分衡量04年国务院颁布*医疗文书规范解读与管理探讨潘华锋2014年10月23日什么是医疗文书*030201概念：医疗活动的记录主要目的：保存医疗证据；部门沟通或衔接诊疗管理重点：门诊病历、住院病历、处方、护理文书、检查申请报告单。病历最新版管理规定*卫计委：国卫医发〔2013〕31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》为强化管理出发，2014年1月1日起施行卫生部：卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》为规范医疗行为出发，2010年3月1日起施行病历*包括：门(急)诊病历和住院病历病案：病历归档以后形成病案病案编号：13年版病历管理规定第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。------普遍存在软件上缺陷，不利既往检索。010302病历的保管：病历*(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。01住院病历由医疗机构负责保管。01门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。01病案管理个人看法*030201现况：管理方式参差不齐，各家各方式，特别是基层医院追溯：近几年病案积累暴增，年代久远的病案易发生遗失、霉变等现象，与病案追溯的矛盾是个担忧，特别是设产科的医院个人呼吁：通过行政手段或行业协会，规范病案室设置和集中开展微缩服务，统一配备检索软件或网络平台缩微技术*01040203利用专门的仪器和摄影的方法，将原件的缩小影像记录在缩微胶片上《中华人民共和国档案法实施办法》，其中第21条规定：“各级种类档案馆提供利用的档案，应当逐步