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IgA肾病的治疗现状与未来展望2025

免疫球蛋白A肾病(IgAN)是我国成年人群中最常见的原发性肾球疾

病，也是导致肾衰竭的主要疾病之一。尽管目前已给予了IgAN患者最大

程度的支持治疗，但仍有大量患者处于疾病进展的高风险中，并且迄今为

止，仍然缺乏耐受性和安全性良好的高效药物。基于此，本文总结了目前

IgAN的治疗标准，并在当前的疾病管理中提出了具有希望和潜力的治疗

选择。

IgAN的发病机制

目前IgAN的病因尚不完全清楚，通常被认为是一种具有多靶点发病机制

的自身免疫性疾病。「四重打击」学说认为，循环中Gd-IgAl的产生增

加是IgAN的始动因素：

第一重打击是肠粘膜中半乳糖缺失的IgAl(Gd-IgAl)的过量产生；

第二重打击是产生针对Gd-IgA1(被认为是一种自身抗原)的IgG自身抗

体；

第三重打击是Gd-IgA1及针对产生的IgG自身抗体二者形成循环免疫复

合物在肾脏沉积;

第四重打击则是通过诱发炎症级联反应等途径致肾组织损伤，导致IgA

肾病的发病和进展。

IgAN的临床表现和诊断标准

IgAN病程无症状，多数病例进展缓慢。成人患者最常见的临床和实验室

特征是出现持续性镜下血尿和微量蛋白尿伴肾球滤过率(GFR)缓慢下

降。在疾病过程中可观察到与感染或身体应激相关的肉眼血尿发作，这可

能是疾病进展的第一个表现。很少出现更具侵袭性和更迅速的疾病进展,

如严重肾病综合征或急进性肾球肾炎。过去，IgAN被认为是一种惰性

疾病，但英国的一个大型队列研究发现，患者自确诊时的平均肾脏生存时

间为11.4年，在日本队列研究中，50%的患者在30年内进展为终末期

肾衰竭。

肾活检是IgAN的诊断金标准，最新的改善全球肾脏病预后组织

(KDIGO)IgAN管理指南建议使用组织学MEST-C评分，以确定诊断时患

者的预后。

IgAN的治疗方案

IgAN当前的治疗方案

【积极的生活方式和RASi支持治疗】

目前原发性IgAN患者的主要治疗目标是优化支持疗法，包括积极改变生

活方式和使用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂(RAASIs)。患者每天的盐

摄入量应减少到5g以下，每周适度进行至少150in的规律运动，戒

烟，减少酒精摄入量，限制饮食中精制糖、含糖饮品、加工肉类的摄入量，

并将体重维持在体重指数(BMI)20-25kg/2范围内，男性腰围＜94

c,女性腰围v80c。最基本也是最重要的措施是使用RAASi控制

血压，目标值可达120/80Hgo所有蛋白尿＞0.5g/d的患者，无

论是否存在动脉高血压，均应接受RAASi治疗。

SGLT2i联合RAASi

在过去的一年里，钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)已成为慢性肾

脏病(CKD)支持治疗的标准药物。达格列净(DAPA-CKD)和恩格列净在

CKD患者(EMPA-Kidney)试验中均证明了减缓CKD进展的显著作用。

在EMPA-Kidney研究中,IgAN患者占非糖尿病人群的一半oDAPA-CKD

对270名IgAN患者的亚组事后分析显示，达格利净对研究主要终点(GFR

降低＞50%、肾功能衰竭或肾脏、心脏原因导致的死亡)有显著影响

(HRQ.29;95%CI,0.12-0.73),同时观察到蛋白尿减少26%。因此，

当符合适应症标准时，SGLT2i可联合RAASi作为IgAN支持治疗方案。

达格列净的适用范围为25＜eGFR＜75l/in/1.732,2。。〈白蛋

白尿＜5000g/g(以白蛋白/肌酊比值检测)，恩格列净可在eGFR＞20

l/in/1.732时使用。

免疫抑制剂

对于仍然存在疾病进展高风险的患者（蛋白尿＞0.75-1.0g/d,最大限度

支持治疗持续至少3个月），应进一步接受干预治疗。理想情况下，这些患

者应该参加针对IgAN的临床试验。如果患者不能参加临床试验，可以考

虑进行免疫抑制性皮质类固醇治疗。STOP-IgAN研究中包含了6-8个月

的泼尼松减量方案，TESTING研究则包含了甲基泼尼松龙减量方案，应

该根据患