医疗保险的费用支付与控制.ppt

社会医疗保险（五）西南财经大学保险学院陈滔博士、教授、博士生导师*医疗保险的费用支付社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用社会医疗保险的费用支付方式医疗费用支付中的需方责任熟悉社会医疗保险费用支付方式的内容与利弊掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用了解医疗费用支付中的需方责任教学要求社会医疗保险费用支付的概念社会医疗保险费用支付（medicalpayment）又称医疗费用支付、医疗费用偿付或补偿，是保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗费用的行为，是对其所花费的医疗费用的补偿，也可理解为对医疗机构所消耗的医疗成本的补偿雇主01医疗保险机构02被保险人（患者）03医疗服务提供方04交保险费05支付费用06提供医疗服务07自付部分费用08交保险费09医疗费用支付与医疗保险体系按支付时间：后付制（post-payment）与预付制（pre-payment）按支付内容分：工资制、按人头付费等按支付对象分：直接支付与间接支付按支付水平分：全额支付与部分支付按支付主体分：分离方式与一体化方式32145社会医疗保险费用支付的分类调节医疗服务供需双方的行为，控制费用贰实现社会医疗保险制度的补偿职能壹调控卫生资源的配置与利用叁社会医疗保险费用支付的作用按人头（percapita）支付方式按平均费用（flatrate）支付方式按病种付费方式总额预付制（globalbudgets）按服务项目支付（feeforservice,FFS）方式常见的医疗费用支付方式STEP4STEP3STEP2STEP1按疾病诊断相关组（diagnosticrelatedgroups,DRGs）支付方式工资支付方式（wagesystem）以资源为基础的相对价值标准（resourcebasedrelativevaluesystem,RBRVS）支付方式一体化方式（HMOs）医疗费用支付的其他方式起付线（deductible）比例共付（co-paymentorcoinsurance）给付限额（maximumorceiling）030102医疗费用支付中的需方责任支付额=各服务项目价格x实际服务量01最传统、应用最广泛02优点：选择性强、有利于提高服务积极性、操作简便03缺点：供方诱导强、管理成本高04按服务项目付费03优点：有预付制的优点、有利于医院增强费用意识、重视疾病预防02支付额=服务人数x人头费01在规定时间按服务对象人数和每人的定额预先支付费用的支付方式04缺点：需方多无选择性、可能减少服务数量、降低质量按人头付费根据每一服务单元的平均费用和服务人次来确定支付额01按服务人次支付：平均门诊（住院）费用x门诊（住院）人次数02按平均住院日及日均费用支付：平均住院日费用标准x住院日数03优点：有利于缩短住院时间、管理相对简单04缺点：诱导或分解服务数量、平均费用标准制定难05按平均费用支付1又称总额预算制，即根据医疗机构规模、服务质量、服务对象数及上年度收支情况确定支付的年度总预算额3缺点：服务质量和数量会下降、阻碍技术进步与提高2优点：较好地控制医疗费用总量、提高供方控制费用的动力、结算简单总额预付制又称按疾病诊断分类定额预付01020304按疾病诊断、轻重、有无合并症等对每种疾病分类确定不同的支付标准优点：有利于控制费用、有利于提高质量缺点：可能夸大病情、减少服务、管理难度大成本高按疾病诊断相关组付费01按服务时间、职称、服务质量和数量支付医生报酬来补偿医疗机构人力资源消耗的方式03缺点：工作积极性不高02优点；医生收入与服务数量无关工资支付