脑卒中患者病情评估记录表.pdf

脑卒中患者病情评估记录表

1.基本信息表

档案编号姓名

出生日期性别

身份证号工作单位

小二寸白底证件照

民族出生地

文化程度现住址

常住类型电话

1.国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人;2.专业技术人员;3.办事人员和有

职业关人员;4.商业、服务业人员;5.农、林、牧、渔、水利业生产人员;6.生产、运输设备

操作人员及有关人员;7.军人;8.农民;9.其他从业人员

婚姻状况1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.未说明的婚姻状况

血型1.A型2.B型3.O型4.AB型5.不详/RH阴性：1.否2.是3.不详

身高(cm)体重(kg)腰臀比

1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4贫困

医疗费用支付方式

救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他

联系人姓名联系人电话联系人住址

节气天气温度

2.既往病史

有无不详

缺血性：1次2次≥3次首次发作时间：年月日

既卒中末次发作时间：年月日

出血性：1次2次≥3次首次发作时间：年月日

末次发作时间：年月日

有无不详

短暂性脑缺

既往TIA次数1次2次≥3次不详

血发作

首次TIA发作时间：年月日

（TIA）

末次TIA发作时间：年月日

有无不详

心脏病

房颤冠心病瓣膜性心脏病先天性心脏病其他类型心脏病不详

有无不详

糖尿病病史：年

前两周内是否接受降糖药物治疗：是无不详

脑卒中患者病情评估记录表（续）

有无不详

高血压病史：年

前两周内是否服用过降压药：是无不详

有无不详

诊断类型（可多选）：总胆固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白胆固醇高

血脂异常高密度脂蛋白胆固醇低类型不详

病史：年

前两周内是否服用过降压药：是无不详

3.生活方式