麻醉死亡病例讨论课件.ppt

;前事不忘，后事之师

他山之石，可以攻玉;医疗平安是医疗工作的生命线

世界卫生组织〔WHO〕将麻醉定位为“第二个全球平安的挑战〞〔thesecondglobalsafetychallenge〕

;;;第一例;正面意见;

1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血

2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症

3、探查引起牵拉反响处理不及时

4、全脊麻可能性不大

;质疑;教训;权威结论;第二例;;11、在ICU期间，病人曾屡次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复

12、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到CT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于9月26日死亡

;正面意见？;心跳骤停的可能原因;质疑;权威结论;第三例;;意见;质疑;权威结论;第四例;5、全麻诱导：依次静注咪达唑仑4mg、丙泊酚50mg、阿曲库铵50mg、芬太尼0.2mg，面罩给氧去氮，3min后BP88/55mmHg，HR75次/min，SPO299%，气管插管顺利，机控呼吸，吸入2%异氟醚

6、导尿，BP128/88mmHg，HR86次/min〕,静注芬太尼0.1mg，丙泊酚30mg

7、约5分钟后，心率从86次/分→135次/分→193次/分，出现室上速、室速〔NBP剧升至216/167mmHg〕,继而转为室颤〔粗颤〕

8、胸外按压，200J除颤一次，转为窦性心律，心率48/min,阿托品1mg后迅速升至128次/min，抢救时间约3min,心外按压20秒，发生心律失常后1小时，患者意识恢复恢复，呼之能应，摇头、手动、睁眼、能听从命令，同时出现自主呼吸

;;意见;权威结论;总的评价;对事件的反思;从三明二院事件看麻醉管理;硬件配置;;软件要求;过程管理;;目标管理;