2024慢性病管理工作参考计划范文5篇.docx

慢性病管理工作参考计划范文5篇

慢性病治理工作打算一

一、工作目的

1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进展健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和操纵率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理方式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，操纵各种危险要素，提高人群的健康认识。

6、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。

二、建档工作目的

1、建立基层居民健康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、施行打算

建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防操纵工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、初次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。

3、高血压患者的随访治理和转诊

对检出的高血压患者搜集详细的病史，进展必要的体魄检查和实验室检查，依照《高血压防治基层有用标准》的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写《基层高血压患者治理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层有用标准》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)接着治疗、随访。协助患者制定自我治理打算，对高血压患者进展自我治理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访治理和转诊

对检出的糖尿病患者，依照患者的临床情况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写《基层糖尿病患者治理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)接着治疗和随访。协助糖尿病患者制定自我治理打算，对糖尿病患者进展自我治理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干涉

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干涉

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险要素的理解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

依照基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，倡导健康的生活方式，鼓舞基层人群改变不良的生活方式，减少危险要素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制造高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层有用标准》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。

五、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态治理情况，高血压、糖尿病随访治理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖操纵情况和药物标准治疗情况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核意见及时反响到被检单位，以便及时改良工作。

2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量操纵等规章制度，加强自我检查。

慢性病治理工作打算二

为建立健全符合我镇社会开展水平的慢性病治理系统，对城乡居民的慢性病施行干涉措