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2025年医院多部门质量管理协调制度(七)

一、多部门质量管理协调制度概述

(1)多部门质量管理协调制度是医院为了确保医疗服务质量，提高患者满意度，促进医院可持续发展而制定的一项重要管理制度。该制度旨在通过建立跨部门协作机制，实现医疗、护理、行政、后勤等各个部门之间的信息共享、资源整合和工作协同，从而提升医院整体运营效率和服务水平。

(2)该制度明确了医院质量管理协调的组织架构、职责分工、工作流程和监督考核等内容。通过设立质量管理委员会，负责统筹协调全院质量管理活动，各部门设立质量管理小组，负责本部门的质量管理工作。同时，建立定期沟通机制，确保信息畅通，问题及时解决。

(3)多部门质量管理协调制度强调以患者为中心，以质量为核心，通过持续改进和优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。制度要求各部门在质量管理中遵循科学、规范、高效的原则，确保医疗安全，提升患者就医体验，为医院的长远发展奠定坚实基础。

二、质量管理协调组织架构

(1)医院质量管理协调组织架构以院长为最高领导者，下设质量管理委员会作为核心决策机构。质量管理委员会由院长担任主任，成员包括副院长、各临床科室主任、护理部、药剂科、设备科等相关部门负责人，以及医院质量管理办公室负责人。委员会负责制定医院质量战略、监督质量政策的执行，以及协调解决全院范围内的质量重大问题。

(2)质量管理办公室作为质量管理委员会的常设机构，负责具体实施质量管理协调工作。办公室设有质量管理科、质量控制科、质量信息科等科室，配备专职质量管理人员。据统计，质量管理办公室每年组织各类质量培训50余次，参与培训人员达1000余人次。以2024年为例，质量管理办公室共组织了12次全院范围内的质量检查，发现并整改问题300余项。

(3)临床科室设立质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、护士长、质控员等。质量管理小组负责本科室的质量管理工作，包括日常质量监控、质量改进措施的实施、质量信息的收集与反馈等。以某三甲医院为例，该医院通过设立质量管理小组，使得临床科室的医疗差错率从2019年的3%降至2024年的1%，患者满意度提升至90%以上。此外，医院还定期对质量管理小组成员进行考核，确保其工作成效。

三、质量管理协调流程与机制

(1)质量管理协调流程分为信息收集、分析评估、问题解决、效果评价和持续改进五个阶段。信息收集阶段，通过定期质量检查、患者反馈、员工自查等方式获取质量信息。分析评估阶段，对收集到的信息进行整理、分类，找出潜在问题。问题解决阶段，制定整改措施，明确责任人和完成时限。效果评价阶段，对整改效果进行跟踪评估，确保问题得到有效解决。持续改进阶段，将成功经验纳入制度，不断优化质量管理流程。

(2)质量管理协调机制包括定期例会制度、紧急事件处理机制和跨部门协作机制。定期例会制度要求各科室每月至少召开一次质量管理会议，总结经验，分析问题。紧急事件处理机制确保在发生质量问题时，能够迅速响应，制定应急预案。跨部门协作机制强调在遇到跨部门问题时，相关部门需共同协商，形成合力，共同解决问题。

(3)质量管理协调流程与机制的实施过程中，注重信息化建设，利用医院信息管理系统进行质量数据的收集、分析和反馈。通过信息化手段，提高工作效率，降低人为因素影响。同时，加强对质量数据的统计分析，为管理层提供决策依据。此外，通过设立质量管理奖惩制度，激励员工积极参与质量管理活动，形成良好的质量文化氛围。

四、质量管理协调制度实施与监督

(1)质量管理协调制度的实施与监督是确保制度有效执行的关键环节。医院成立了质量管理监督小组，由院长直接领导，成员包括质量管理办公室负责人、各科室主任及相关部门负责人。监督小组负责对质量管理制度的执行情况进行定期检查和评估，确保各项质量措施得到落实。

在实施过程中，监督小组通过以下方式对制度进行监督：首先，建立质量管理体系文件，明确各科室、各部门的质量管理职责和流程；其次，制定质量目标，将质量指标分解到各个部门和个人，确保责任到人；再者，实施定期质量检查，包括现场检查、病历评审、患者满意度调查等，对发现的问题及时反馈，并督促整改。

(2)质量管理监督小组还负责对质量管理制度的执行情况进行跟踪和评估。评估内容包括质量管理体系的完善程度、质量目标的达成情况、质量改进措施的有效性等。评估结果作为改进质量管理制度的依据，以确保制度能够持续适应医院发展需求。

为了提高监督的实效性，监督小组采取以下措施：一是开展内部审计，对质量管理制度的执行情况进行全面审查；二是引入外部专家进行评审，以客观、公正的角度评价医院质量管理水平；三是建立质量信息反馈机制，鼓励员工积极提出意见和建议，促进质量管理制度的完善。

(3)在质量管理协调制度的实施与监督中，医院注重建立长效机制，确保质量管理