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病史采集

一、一般情况

(1)在进行病史采集时，首先需要了解患者的一般情况，包括患者的年龄、性别、职业、婚姻状况、居住地等基本信息。以某市某医院为例，近期接诊了一位60岁的男性患者，该患者已婚，退休前从事教育工作，居住在城市中心区域。通过询问，得知患者居住环境相对封闭，居住空间有限，这可能会影响患者的心理健康。

(2)其次，病史采集需要关注患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压等。以某医院急诊科为例，近日一位80岁女性患者在突发胸痛后被紧急送往医院。通过生命体征检测，发现患者体温正常，但脉搏加快，呼吸急促，血压偏低。这些生命体征的变化提示患者可能存在心脏疾病。

(3)此外，病史采集还应关注患者的过敏史和药物史。以某社区医院为例，近期接诊了一位40岁男性患者，患者自述有哮喘病史，对花粉和尘螨过敏。此外，患者长期服用某种降压药物，但在近期出现了药物副作用。通过对患者过敏史和药物史的详细了解，医生可以更好地评估患者的健康状况，并制定相应的治疗方案。

(4)另外，病史采集还需要了解患者的饮食习惯和生活方式。以某市某医院营养科为例，近日接诊了一位60岁男性患者，患者自述饮食以高脂、高盐为主，且缺乏运动。通过营养评估，发现患者存在肥胖、高血压等健康问题。医生建议患者调整饮食结构，增加运动量，以改善健康状况。

(5)最后，病史采集还应关注患者的心理状态。以某心理科为例，近日接诊了一位30岁女性患者，患者自述近期情绪低落，睡眠质量差。通过心理评估，发现患者存在轻度抑郁症状。医生为患者制定了心理疏导和药物治疗方案，以帮助患者改善心理状态。

二、主诉及现病史

(1)某患者，男性，45岁，主诉为“反复咳嗽、咳痰1个月，加重1周”。患者1个月前开始出现咳嗽，起初为干咳，逐渐出现少量白色痰液。近1周来，咳嗽症状加重，痰量增多，有时伴有少量血丝。患者曾在当地诊所就诊，诊断为“支气管炎”，给予抗感染治疗，症状略有缓解，但未完全消失。

(2)患者自述在过去的1年中，吸烟量约为每天20支，不饮酒。既往有慢性胃炎病史，无重大手术史。家族中无类似病史。患者工作环境较为密闭，室内空气流通不畅，长期处于二手烟暴露状态。患者近1年来无明显体重变化，食欲正常，睡眠质量一般。

(3)体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。肺部听诊：双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿啰音。胸部X光片显示：双肺纹理增粗，左下肺见片状阴影。实验室检查：血常规正常，痰培养未见典型致病菌。目前患者正在进一步检查中，包括支气管镜检查、肺功能检查等，以明确诊断并制定治疗方案。

三、既往史

(1)患者既往有高血压病史，已确诊10年，期间规律服用抗高血压药物，血压控制尚可。患者最高血压记录为150/90mmHg，目前服用剂量为每日一次，每次一片。

(2)患者有高脂血症病史，已确诊5年，通过调整饮食和服用降脂药物控制血脂水平。患者血脂指标中，总胆固醇水平在正常范围内，但低密度脂蛋白胆固醇略高，目前服用他汀类药物，监测结果显示血脂水平已得到改善。

(3)患者无重大手术史，但有慢性胃溃疡病史，病史已超过5年，经过保守治疗，目前症状基本控制。患者有规律服用胃黏膜保护剂和抗酸药，胃镜检查显示溃疡面积有所减小。患者同时患有轻度的过敏性鼻炎，通过使用鼻用激素喷雾缓解症状。

四、个人史及家族史

(1)患者出生并成长于我国南方某城市，自述自幼生活在空气质量较好的环境中。患者有良好的生活习惯，每日保持规律作息，平均睡眠时间达到7-8小时。饮食上，患者偏好清淡食物，每日蔬菜摄入量约500克，水果约200克。患者自述无长期饮酒史，吸烟史始于18岁，目前每日吸烟量约10支。

(2)患者自述自工作以来，长期处于室内办公环境，每日面对电脑工作约8小时。患者性格开朗，善于与人交流，社交活动丰富，每周参加各类社交活动约2-3次。患者曾于30岁左右开始参与户外运动，如慢跑、游泳等，每周运动频率约3-4次，每次运动时间约30-60分钟。

(3)患者家族中无遗传性疾病史，父母均健康，父亲有吸烟史，母亲有高血压病史。患者配偶及子女均健康，无家族遗传病史。患者家族成员中，母亲家族中有一例乳腺癌患者，患者本人对此保持高度警惕，定期进行乳腺健康检查。