ICU患者呼吸肌功能评估与训练.pptx

ICU患者呼吸肌功能评估与训练

一、吸气肌的组成与吸气过程二、呼吸肌的功能三、呼吸肌功能的影响因素四、呼吸肌功能的评估五、呼吸肌功能障碍的治疗六、康复方案实施中的疑问及解决

01吸气肌的组成与吸气过程

吸气肌的组成与吸气过程Part01参与人体吸气的主要呼吸肌为膈肌和肋间外肌，当吸气不足或需要辅助呼吸肌参与的情况下，还会涉及胸锁乳突肌、斜角肌群和胸小肌。一些慢性呼吸系统疾病患者的肋间外肌和膈肌会出现萎缩，但其辅助呼吸肌，特别是胸锁乳突肌在吸气时非常明显。与吸气不同，正常人在平静呼气时是被动的弹性回缩，不做功，也不需要肌肉过多参与，但对于一些吸气不足或呼吸困难患者，需要用力呼气，此时就需要肋间内肌、腹（腹直肌、腹外斜肌）肌和腰方肌群的参与。

02呼吸肌的功能

呼吸肌的功能Part02（1）呼吸泵：膈肌每移动1cm，其贡献的通气量约为350ml，占静息呼吸的75%～80%，包括肋间外肌在内的其他呼吸肌在正常呼吸中贡献20%～25%。如果我们能够有效地指导呼吸困难患者使用膈肌进行呼吸（膈式呼吸），通气效率将会提高。（2）咳嗽泵：如果膈肌和其他辅助呼吸肌有力，在咳嗽前可吸入充分的气体，及时地闭合气道，将咳嗽时的腹压传导至胸腔而产生较大的胸腔内正压，从而形成有效咳嗽。（3）易萎缩：膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍。ICU患者一旦进行气切或插管，膈肌功能障碍发生率为40%～60%，这也增加了脱机拔管的困难。（4）其他：姿势控制，核心稳定性，胃肠蠕动，胃食管反流，吞咽。

03呼吸肌功能的影响因素

呼吸肌功能的影响因素Part03通常情况下，直立位对健康人的膈肌影响较小。当健康人处于卧位时，腹内容物会对膈肌产生一定的压迫（尤其是肥胖患者），使膈肌移动度下降，肺内气体扩散不均匀，胸廓顺应性降低，功能残气量减少约1L。对于本身就有肺部病变的患者而言，卧位会导致背部、底膈上肺泡塌陷或不张，同时，分泌物或渗出物容易积聚于肺后背部，不易引流，这种情况多需要体位引流或气管镜清除分泌物。另外，对于接受镇静和肌松药物的ICU患者，其膈肌处于废用状态。老年人也会有明显的膈肌肌力下降，从而导致肺部感染风险升高。研究发现，老年人的膈肌肌力下降23%，膈肌萎缩主要影响快收缩易疲劳型（FF）和快收缩中度易疲劳型（Fint）型运动单位，导致最大跨膈压下降。老年患者的呼吸功能得以保留，即使是深呼吸也不受影响，但咳嗽能力下降，这也是老年人更易发生肺部感染的重要原因之一。

呼吸肌功能的影响因素Part03有研究根据是否接受抗感染药物治疗将患者分为感染组和无感染组，结果显示感染组膈肌肌力明显低于无感染组，这说明肺部感染与膈肌肌力下降有关，但其因果关系并不能在这一研究中体现出来。一项研究对慢阻肺患者的膈肌进行了电镜检查，观察正常肌节和损伤肌节的变化，发现慢阻肺患者膈肌肌球蛋白减少30％（轻、中度），膈肌肌纤维横截面积减少40％～60％（重度），膈肌肌节断裂，Z线消失，肌丝错位和连接蛋白丢失；出现内核及小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积增多、线粒体异常（巨大、大量嵴减少、絮状、髓样及空泡样变）（中、重度）。

呼吸肌功能的影响因素Part03所以，即使是轻度的慢阻肺，其膈肌功能也已经受损。此外，肺气肿会导致膈肌低平，使膈肌纤维类型改变，由快肌纤维变为慢肌纤维，导致膈肌萎缩，加之慢性炎症及氧化应激对膈肌的损伤，使膈肌负荷和膈肌功能失代偿，最终导致呼吸衰竭。也有少量针对间质性肺疾病（ILD）膈肌功能的研究，结果发现：与健康受试者相比，ILD患者深呼吸时的膈肌移动度下降41%，膈肌增厚分数下降53%，这说明ILD患者的膈肌功能也已经受损。

呼吸肌功能的影响因素Part03无创通气与膈肌功能障碍也相互影响。膈肌功能障碍患者更容易出现无创通气失败，而且死亡率更高。而无创通气失败患者的膈肌增厚分数仅有14.3%。正常情况下，如果膈肌增厚分数低于20%，不建议脱离无创通气，而是需要进一步的呼吸支持。正常膈肌在收缩时会表现出血流供应增加以满足收缩活动的供氧需求。机械通气时间延长导致膈肌血流供应能力下降且通气时间越长，血流供应越少。这种损害的结果可能是导致脱机困难的主要原因。动物研究发现，当增加PEEP时，大鼠的膈肌长度会变短，而且产生的最大肌力会下降（即纵向萎缩）。

04呼吸肌功能的评估

呼吸肌功能的评估Part04（1）最大吸气压（MIP）：指在残气位（RV）或功能残气位（FRC），气道阻断时，用最大努力吸气能产生的最大口腔压。MIP反映的是全部吸气肌的综合吸气力量。（2）最大呼气压（MEP）：指在肺总量（TLC），气道阻断时，用最大努力呼气能产生的最大口腔压。MEP反映的是全部呼气肌的综合吸气力量。当MEP超过100cmH2O，表示咳嗽及排痰能力可。一、呼吸肌力量的测定