内镜诊疗资格准入申请表.docVIP

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内镜诊疗资格准入申请表

科室

姓名

性别

年龄

毕业学校

毕业时间

学历

职称及获得时间

从事本专业时间

现内镜诊疗级别

拟申请的内镜诊疗级别

申请理由

简述：

1.个人资质、能力。

2.原级别内镜开展种类、例数。

3.拟申请内镜的级别、种类。

4.在上级医师指导下完成拟申请内镜级别种类例数，并填写附表1。

申请人签名：年月日

拟申请内镜诊疗级别在本院上级医师指导下完成的病例（选填10例）

序号

住院号

诊断

内镜操作名称

内镜级别

操作日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

科室医疗技术资质审核小组审核（小组成员意见附后）

《内镜医师能力考评表》分数是否均在80分以上：是（）否（）

意见：

组长签名：年月日

医务部审核

意见：

负责人签名：年月日

诊疗技术许可授权考评委员会

参加人数：同意人数：不同意人数：

审核是否通过：是（）否（）

不通过需注明理由：

主委/副主委签名：年月日