与病人签约协议书范本.docxVIP

与病人签约协议书范本

一、协议书概述

本协议书旨在明确患者与医疗机构之间的权利义务关系，确保医疗服务的质量和安全，保障患者的合法权益。本协议书依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规制定，以下内容为协议的主要内容：

二、协议双方

1.患方信息：

-姓名：

-性别：

-年龄：

-身份证号码：

-联系电话：

-住址：

2.医疗机构信息：

-名称：

-法定代表人：

-地址：

-联系电话：

-医疗机构执业许可证号：

三、协议内容

1.服务项目及标准

患方同意在医疗机构接受以下医疗服务：

-诊断服务：包括但不限于临床检查、影像学检查、实验室检查等。

-治疗服务：包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

-康复服务：包括但不限于康复训练、心理疏导等。

医疗机构将按照国家相关标准和规范，提供优质、高效的医疗服务。

2.诊疗方案及告知

医疗机构将为患方制定个性化的诊疗方案，并在治疗过程中及时告知患方病情变化、治疗方案调整等情况。患方有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险，并有权选择治疗方案。

3.医疗费用

医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费等。患方应按照医疗机构的规定支付医疗费用。医疗机构将提供收费项目和标准的详细清单。

4.医疗纠纷处理

如发生医疗纠纷，患方应首先与医疗机构协商解决。协商不成，患方可依法向卫生行政部门或人民法院提起诉讼。

5.隐私保护

医疗机构应严格保护患方的个人隐私，不得泄露患方的个人信息。

6.协议期限

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至患方完成全部治疗疗程或协议终止之日止。

四、违约责任

1.患方违约责任

患方未按照约定支付医疗费用的，应向医疗机构支付违约金，违约金为应付医疗费用的一定比例。

2.医疗机构违约责任

医疗机构未按照约定提供医疗服务的，应承担相应的违约责任，包括但不限于退还已收取的医疗费用、赔偿患方因此遭受的损失等。

五、争议解决

本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向医疗机构所在地人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

患方签字（或盖章）：____________

医疗机构签字（或盖章）：____________

签订日期：________________

七、患者责任和义务

1.患方应如实向医疗机构提供自己的病史、病情等信息，以便医疗机构能够准确评估病情并提供合适的治疗方案。

2.患方应按照医嘱进行治疗，不得擅自更改治疗方案或停药。

3.患方应遵守医疗机构的规章制度，尊重医务人员，配合医疗机构的各项检查和治疗。

4.患方应按时参加复查，及时了解病情变化，如有特殊情况应及时告知医疗机构。

5.患方应遵守国家法律法规，不得利用医疗资源从事违法活动。

八、医疗机构的权利和义务

1.医疗机构有权根据患方的病情和需求，提供相应的医疗服务。

2.医疗机构有义务为患方提供安全、有效的医疗服务，确保医疗质量。

3.医疗机构有义务对患方的隐私进行保密，不得泄露患方的个人信息。

4.医疗机构有义务对患方的病情变化和治疗进展进行及时沟通，确保患方了解自己的健康状况。

5.医疗机构有义务在发现患方病情出现异常时，及时采取相应的措施，保障患方的生命安全。

九、协议解除

1.双方协商一致，可以解除本协议。

2.患方因病情好转或治愈，经医疗机构同意，可以解除本协议。

3.患方因故无法继续治疗，需提前通知医疗机构，并办理相关手续。

4.医疗机构因故无法继续提供医疗服务，应提前通知患方，并退还已收取的医疗费用。

十、协议的变更和补充

本协议的任何变更或补充，均应以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）确认。

十一、协议的终止

1.患方完成全部治疗疗程，协议自然终止。

2.双方协商一致，可以终止本协议。

3.因不可抗力等原因导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。

十二、通知和送达

1.双方应按照本协议约定的方式和地址接收对方的通知。

2.通知以书面形式送达，自送达之日起生效。

十三、协议的执行和解释

1.本协议的执行和解释均以中华人民共和国法律为准。

2.本协议的执行过程中，如出现争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向医疗机构所在地人民法院提起诉讼。

十四、协议的附件

本协议的附件包括但不限于以下内容：

1.患者病历资料

2.医疗机构收费标准

3.诊疗方案及相关资料

4.其他与本协议相关的文件

十五、签署

本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

患方签字（或盖章