常见食物交换份表、中国老年患者肠外肠内营养应用指南肠内营养推荐节选.docxVIP

（资料性）

基本信息采集

基本信息采集表

基本情况

姓名性别：1.男2.女（出生日期年月日年龄国籍）

出生地省（区、市）市区民族

住址：

婚姻状况：1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他

子女状况：1.无子女2.有子女______

居住情况：1.独居2.与子女同居

文化程度_____________

出行方式：1.步行2.轮椅3.其他（拐杖、助行器）

自理能力：1.独立2.轻度依赖3.中度依赖4.重度依赖5.完全依赖

进食□穿衣□沐浴□如厕□室外活动□

睡眠情况：睡眠_____小时/天。入睡：正常□不稳定□失眠□早醒□需服用药物□

服用助眠药物情况：

身高:___________cm体重：_____________kgBMI:______________

个人联系方式（认知障碍老人应有家属或陪护人完成采集）

联系人

与老人关系

联系电话

联系人

与老人关系

联系电话

基础疾病及用药信息

基础疾病

常用药物

用法

用量

日常膳食史

时间

正餐

加餐

总能量

蛋白质

早餐

kcal

g

中餐

晚餐

（资料性）

微型营养评价法

表B.1微型营养评价法-简版（MNA-SF）

姓名：性别：年龄：

A在最近3个月内，有否因食欲减退、咀嚼或吞咽等消化问题导致食物摄入减少？

0=严重的食欲减退1=中等程度的食欲减退2=没有食欲减退

B最近3个月内体重有否减轻？

0=体重减轻超过3Kg1=不清楚2=体重减轻1~3Kg3=没有体重减轻

C活动情况如何？

0=卧床或坐在椅子上1=能下床/椅，但不能出门2=能出门

D在过去的3个月内是否有过心理创伤或罹患急性病？

0=是2=否

E有否神经心理问题？

0=严重的痴呆或抑郁1=轻度痴呆2=无心理问题

F1身体质量指数（BMI）是或（小腿围）（二选一）

身体质量指数BMIKg/m2

0=BMI191=19BMI212=21BMI233=BMI≥23

F2小腿围（CC）是多少

0=CC313=CC≥31

筛查分值（共计最高14分）

12~14分者，营养状况正常；

8~11分者，有营养不良的风险；

0~7分者，营养不良。

评估时间：评估人：

（资料性）

常见食物交换份表

表C.1常见食物交换份表

食物大类

食物种类

质量（g）

提供能量和营养成分

食物举例

能量（kcal）

蛋白质（g）

脂肪（g）

碳水化合物（g）

谷薯杂豆类

谷物(初级农产品）

25

90

2.5

0.5

19.0

大米、面粉、玉米面、杂粮等（干、生、非加工类制品）

主食制品

面制品

35

90

2.5

0.4

18.0

馒头、花卷、大饼、烧饼、面条（湿）、面包等

米饭

75

90

2.0

0.2

19.4

粳米饭，籼米饭等

全谷物

25

90

2.5

0.7

18.0

糙米、全麦、玉米粒（干）、高粱、小米、荞麦、黄米、燕麦、青稞等

杂豆类

25

90

5.5

0.5

15.0

绿豆、赤小豆、芸豆、蚕豆、豌豆、眉豆等

粉条、粉丝、淀粉类

25

90

0.3

0.0

21.2

粉条、粉丝、团粉、玉米淀粉等

糕点和油炸类

20

90

1.4

2.6

13.0

蛋糕、江米条、油条、油饼等

薯芋类a

100

90

1.9

0.2

20.0

马铃薯、甘薯、木薯、山药、芋头、大薯、豆薯等

蔬菜类b

蔬菜类（综合）c

250

90

4.5

0.7

16.0

所有常见蔬菜（不包含干、腌制、罐头类制品）

嫩茎叶花菜类

深色d

200

90

7.3

1.2

14.0

油菜、芹菜、乌菜、菠菜、鸡毛菜、香菜、萝卜缨、茴香、苋菜等

浅色

330

90

7.2

0.5

14.2

大白菜、奶白菜、圆白菜、娃娃菜、菜花、白笋、竹笋等

茄果类

375

90

3.8

0.7

18.0

茄子、西红柿、柿子椒、辣椒、西葫芦、黄瓜、丝瓜、南瓜等

根茎类

300

90

3.2

0.5

19.2

红萝卜、白萝卜、胡萝卜、水萝卜等（不包括马铃薯、芋头）

蘑菇类

鲜

275

90

7.6

0.6

14.0

香菇、草菇、平菇、白蘑、金针菇、牛肝菌等鲜蘑菇

干

30

90

6.6

0.8

17.0

香菇、木耳、