慢病健康管理服务规范和实施方案 (3).pptx

慢病健康管理

服务规范和实施方案

Chronicdiseasehealthmanagementservicespecificationandimplementationplan

汇报人：XXX

时间：20XX.X.XX

目录

CONTENTS

01

相关定义

02

慢性病管理实施方案

03

高血压患者健康管理服务规范

04

2型糖尿病患者健康管理服务规范

第一部分

相关定义

Relateddefinitions

血压水平定义和分类

类别

收缩压

和

舒张压

正常血压

﹤120

或

﹤80

正常高值

120～139

或

80～89

高血压

≥140

或

≥90

1级高血压（轻度）

140～159

或

90～99

2级高血压（中度）

160～179

或

100～109

3级高血压（重度）

≥180

或

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

和

﹤90

糖尿病诊断标准

01

糖尿病

●任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L

●空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L

02

空腹血糖受损(IFG)

●FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L

03

糖耐量减低(IGT)

●OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L

慢性病防控主要思路

三个人群

一般人群

行为危险因因素

●吸烟

●膳食不合理

●酗酒

●缺乏运动

●精神压力与紧张

健康促进

三个环节

三种手段

高危人群

高危现象

●高血压

●糖尿病

●高血脂

●血糖

●体重过重及肥胖

健康管理

患者

疾病

●冠心病

●脑卒中

●数种肿瘤

疾病管理

第二部分

慢性病管理实施方案

Chronicdiseasemanagementimplementationplan

工作目标

01

收集慢病

信息

对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上。

02

推广适宜

技术

推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术。

03

对患者进行

登记管理

对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，管理率和随访率达到90%以上。

04

开展健康

指导

开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上。

工作范围和内容

1、范围：在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。

2、内容：

01

建立慢病档案

●发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主，县卫生局尽快发文落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定。

02

定期随访

●高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表，随访、健康行为指导及管理率不低于80%。

●高危人群每半年随访1次，随访不低于80%，管理率及提供行为指导率不低于90%。

03

危险因素控制、干预及效果评价

04

全民健康生活方式行动

●开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动。

相关要求

膳食指导

●一是食盐总量，每人每日6克。

●二要多吃蔬菜和水果。

●三是肉摄入量适当，脂肪供能比不超标。

身体活动指导

●结合患者年龄、血压分层结果，确定身体活动的指导原则，

●确定运动的种类、活动时间和强度等，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。

●运动时心率=170-年龄。

相关要求

限酒指导

●告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不要饮酒

●如饮酒则少量：白酒﹤50ml/d葡萄酒﹤100ml/d

啤酒﹤250ml/d

戒烟指导

●高血压、糖尿病患者戒烟

●突然戒烟法

●家人同事支持，避免二手烟

●宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望

●戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非他酮

相关要求

心理平衡

●减轻精神压力，保持平衡心理

●保持乐观情绪、减轻心理负担

●克服多疑心理、纠正不良性格

人群分类

●除慢病和高危人群以外的人群

慢病患者

●高血压、糖尿病、

●冠心病、脑卒中、

●慢性阻塞性肺部疾病

●其他疾病等

1、

糖尿病

2、

人群分类

1）超重且中心性肥胖：

●BMI≥24kg/m2或腰围男性≥90cm，女性≥85cm

2）正常高值血压：

●SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg

3）血脂异常：

●TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L

4）空腹血糖受损：

●6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L

3、

慢病高危人群

技术路线

个人慢性病风险评估

人群分类

一般人群

高危人群

慢性病患者

35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息

■健康教育

■与健康促进

■全民健康生活方式行动

■群体干预：健康促进与健康维护

■个体干预：行为改善与危险因素控制

■按病种的疾病管理

不同