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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四卫生院双向转诊患者康复服务合作协议

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

1.2协议双方地址

1.3协议双方联系方式

2.协议目的与原则

2.1协议目的

2.2协议原则

3.双向转诊范围与标准

3.1转诊患者范围

3.2转诊标准

4.康复服务内容与流程

4.1康复服务内容

4.2康复服务流程

5.康复服务人员资质与责任

5.1康复服务人员资质要求

5.2康复服务人员责任

6.转诊患者信息保密

6.1信息保密原则

6.2信息保密措施

7.费用承担与结算方式

7.1费用承担

7.2结算方式

8.付款期限与违约责任

8.1付款期限

8.2违约责任

9.双方权利与义务

9.1协议双方权利

9.2协议双方义务

10.协议变更与解除

10.1协议变更

10.2协议解除

11.争议解决方式

11.1争议解决原则

11.2争议解决方式

12.协议生效与终止

12.1协议生效

12.2协议终止

13.其他约定事项

13.1其他条款

13.2特殊约定

14.附件

14.1附件一：转诊患者名单

14.2附件二：康复服务方案

14.3附件三：相关协议附件

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

卫生院名称：卫生院

医疗机构名称：医疗机构

1.2协议双方地址

卫生院地址：省市县镇路号

医疗机构地址：省市区路号

1.3协议双方联系方式

卫生院联系人：

联系电话：138xxxx5678

医疗机构联系人：

联系电话：139xxxx8765

2.协议目的与原则

2.1协议目的

本协议旨在明确双方在双向转诊患者康复服务中的权利、义务和责任，共同提高医疗服务质量，促进医疗资源合理流动。

2.2协议原则

公平、自愿、互惠互利、诚信合作

3.双向转诊范围与标准

3.1转诊患者范围

转诊患者包括卫生院辖区内因病情需要，经卫生院初步评估后，认为需要在医疗机构进行进一步康复治疗的患者。

3.2转诊标准

患者病情符合医疗机构康复治疗适应症；

患者本人或家属同意转诊；

卫生院具备初步评估能力，能够提供转诊患者的病情评估报告。

4.康复服务内容与流程

4.1康复服务内容

医疗机构为转诊患者提供康复治疗、康复训练、康复评估等康复服务。

4.2康复服务流程

卫生院对患者进行初步评估，确认符合转诊条件；

卫生院将患者信息及评估报告提交医疗机构；

医疗机构根据评估报告进行进一步评估，确定康复治疗方案；

医疗机构为患者提供康复服务，并定期向卫生院反馈患者康复情况；

康复结束后，医疗机构将患者转回卫生院继续后续康复治疗。

5.康复服务人员资质与责任

5.1康复服务人员资质要求

医疗机构康复服务人员需具备相关康复专业资质，如康复医师、康复治疗师等。

5.2康复服务人员责任

严格按照康复治疗方案为患者提供服务；

定期向卫生院反馈患者康复情况；

对患者隐私保密。

6.转诊患者信息保密

6.1信息保密原则

双方对转诊患者信息负有保密义务，未经患者同意，不得向任何第三方泄露。

6.2信息保密措施

建立信息保密制度，明确保密范围、保密期限和保密责任；

对涉密信息进行分类管理，采取加密、脱密等技术手段保障信息安全。

8.费用承担与结算方式

8.1费用承担

转诊患者的康复服务费用按照医疗机构收费标准执行，由医疗机构直接向患者收取。

卫生院负责向医疗机构支付患者康复服务费用，支付方式为：

8.1.1按月结算：每月底前，卫生院向医疗机构提交上一个月的转诊患者费用清单，医疗机构在收到清单