医保管理考核表.xls

医保科

医保管理考核

考评项目

内容与要求

分值

评分细则

医疗服务管理

严格掌握入院指征。不得降低住院标准，放宽出院标准，门诊小病转住院等行为

对违反本条，每例扣2分

明细清单与医嘱相符，合理收费，病程记录规范，符合医保审核规则

违反一项扣2分

参保患者就诊时应严格审核身份和证件，拒绝冒名顶替、挂床住院

违反本条，每例扣3分

按事实记载患者意外伤害原因，不得将有责任人等不属于医保范畴的医疗费用纳入医保基金支付

违反本条，不得分

用药管理

使用自费药品、贵重药品，必须征得参保病人或家属同意并签署知情同意书；

违反本条超过标准，每例扣2分

用药目录执行准确，严格执行限制性报销药品范围

限制报销药品是指在《海南省基本医疗保险药品目录》中规定，参保人使用目录中注明有适应症或有临床指征要求的药品，只有病情符合规定适应症或有相关临床指征时，费用才能进入报销。违反本条，每例扣2分

服务项目管理

自费项目须事先征得患者签字同意并签署知情同意书

违反本条，每例扣2分

理疗康复治疗是否有疗效跟踪

无跟踪，每例扣2分

考核指标管理

次均费用应控制在城镇职工医保考核指标内

未达到考核指标，不得分

次均费用应控制在城乡居民医保考核指标内

医保基金应控制在医保考核指标内

低保户、特困户等救助对象等困难人群个人自费比例应控制在考核指标内

未达到考核指标，不得分；每增加1%扣2分

医保线上报销结算率（医保移动支