《2024年理赔投诉典型案例汇编》.docx

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理赔部质量监督处2025年1月理赔投诉案例汇编（2024）

理赔部质量监督处

2025年1月

理赔投诉案例汇编

（2024）

引言

为了进一步提高基层理赔投诉的化解处置能力，前期总公司征集了各分公司2024年理赔投诉案例（共计223个），并对这些案例进行了认真梳理、溯源分析和贴标分类。现从中选取了典型案例20个，形成《2024年理赔投诉典型案例汇编》。本案例汇编广泛覆盖了车险、非车险、农险三大类别的理赔投诉案例。每个案例从案件详情、存在问题、处理情况以及整改措施四个方面进行了详细描述，突出“立足客户视角看问题、溯源理赔环节找问题、提升规范标准改问题”，旨在从源头上解决问题、总结处理经验、提升服务质量。

请各分公司在参考、借鉴总公司下发的《2024年理赔投诉典型案例汇编》同时，定期梳理、分析、使用好本地区理赔投诉典型案例，结合案例有针对性地开展“投诉处置方法、理赔作业规范、理赔服务标准”等方面的培训，起到“以案警示、以案促改、以案代训、以案优化”的目的，进一步深化以客户为中心的服务理念，提升一线理赔人员的专业技能与服务水平，积极妥善处置各类理赔投诉纠纷，更好地维护金融消费者权益。

目录

TOC\o1-3\h\u24270一、车险类理赔投诉 3

9426【案例001：北京分公司-理赔时效问题-有责投诉案件】 3

17377【案例002：福建分公司-理赔资料问题-有责投诉案件】 5

2462【案例003：湖北分公司-理赔时效问题-有责投诉案件】 7

5912【案例004：四川分公司-人伤赔偿金额争议-无责投诉案件】 8

10764【案例005：西藏分公司-维修赔偿金额争议-无责投诉案件】 11

30904【案例006：浙江分公司-通赔修理厂维修质量-无责投诉案件】 13

2315【案例007：山东分公司-涉诉赔偿金额争议-无责投诉案件】 15

27193【案例008：安徽分公司-通赔赔偿金额争议-无责投诉案件】 17

15016【案例009：江苏分公司-新能源车赔偿金额争议-无责投诉案件】 19

11811二、非车险类理赔投诉 22

9038【案例010：广西分公司-小额意外伤害保险责任争议-有责投诉案件】 22

6952【案例011：宁夏分公司-责任险理赔时效问题-有责投诉案件】 24

6901【案例012：厦门分公司-雇主责任险赔偿金额争议-无责投诉案件】 25

23856【案例013：新疆分公司-个非险理赔资料问题-有责投诉案件】 27

10889【案例014：甘肃分公司-补充健康险理赔政策问题-有责投诉案件】 28

15244【案例015：吉林分公司-人人安康保险责任争议-无责投诉案件】 29

15819三、农险类理赔投诉 31

30182【案例016：青岛分公司-农险理赔流程-无责投诉案件】 31

13564【案例017：江西分公司-农险赔偿金额争议-无责投诉案件】 32

5557【案例018：广东分公司-农险保险责任争议-无责投诉案件】 33

23819【案例019：大连分公司-农险赔偿金额争议-无责投诉案件】 35

16436【案例020：宁波分公司-农险理赔时效问题-有责投诉案件】 37

一、车险类理赔投诉

【案例001：北京分公司-理赔时效问题-有责投诉案件】

（一）案件基本情况

2023年6月3日投诉人驾驶标的车在北京市朝阳区东四环京通快速路匝道口与小型客车发生剐蹭事故，导致双方车辆受损，事故经交警处理认定标的方驾驶员负本次事故全部责任。

2023年7月4日，投诉人将垫付的三者车维修费用修理发票及其它理赔单证资料提交至公司东区理赔服务分部柜台，案件处理岗接收报销单证资料后因工作疏忽，未及时理算支付案件赔款。

2024年1月2日本案赔款支付完毕，投诉人对本案理赔款支付时效强烈不满并于2024年1月3日向12378投诉，要求公司解释赔偿。经投诉处理专员解释致歉，投诉人同意撤销投诉，争议问题已和解。

（二）存在的问题

案件处理岗于2023年7月4日收到报销单证资料，但赔款于2024年1月2日才支付完毕。案件处理岗未按照《保险法》“第二十三条；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。”

（三）问责处理情况

根据公司有关规定，本案对案件处理岗按照《理赔稽查管理办法（2023版）》中的相关要求进行黄牌5档问责，对直接责任人扣减绩效薪酬并在理赔条线内调整岗位。

（四）整改措施

1.加强业务人员的合规培训，认真组织学习《保险法》等监管法律法规，提升人员合规意识和投诉处理能力，确