河南省病历书写基础标准实施细则课件.pptVIP

河南省病历书写基础标准实施细则课件本课件旨在帮助医护人员了解河南省病历书写基础标准实施细则，规范病历书写工作，提高医疗质量和安全。

实施细则的目的及意义目的统一病历书写规范，提高病历质量，保证医疗质量和安全。意义为医疗纠纷提供可靠依据，促进医疗信息化建设，提升医疗服务水平。

适用范围本细则适用于河南省所有医疗机构的病历书写工作，包括门诊、住院、急诊、体检等。

基本要求11.遵循标准严格按照河南省病历书写基础标准进行书写。22.内容完整病历内容应完整、准确、真实、客观，涵盖所有必要信息。33.格式规范书写格式应规范，字迹工整，易于阅读和理解。44.及时记录及时记录患者的病情变化和诊疗过程，确保病历信息的及时性和准确性。

病历书写基础标准病历书写基础标准包含基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗、疗效评估、医嘱、医疗机构和医师信息等内容。

一、基本信息基本信息是病历记录的首要内容，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

1.姓名患者的真实姓名，应准确无误地记录在病历中。

2.性别患者的性别，用“男”或“女”表示。

3.年龄患者的年龄，用周岁或实际年龄表示。

4.住址患者的详细住址，包括省、市、县、街道、门牌号等。

5.联系方式患者的手机号码、固定电话号码等，方便联系患者本人或家属。

二、主诉患者就诊时的主要症状或疾病名称，应简洁、准确地描述，并尽量用患者自己的语言表达。

三、现病史详细记录患者本次发病的经过，包括发病时间、起因、症状表现、就诊经过等。应突出重点，逻辑清晰，避免重复和冗余。

四、既往史记录患者以往患过的疾病、手术史、外伤史、过敏史等，为医生诊断和治疗提供参考。

五、个人史记录患者的职业、生活习惯、婚育史、家族史等，帮助医生了解患者的个人情况，更好地进行诊疗。

六、体格检查记录医生对患者进行的各项体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及其他相关体征。

七、辅助检查结果记录患者进行的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查等，并对结果进行分析和解释。

八、诊断根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果等，医生做出诊断，并记录在病历中。

九、治疗记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。

1.药物治疗记录医生为患者开具的药物名称、剂量、用法、用量等，以及药物的注意事项。

2.非药物治疗记录医生为患者制定的非药物治疗方案，如物理治疗、康复治疗、心理治疗等。

十、疗效评估记录医生对患者治疗效果的评估，包括症状缓解情况、体征变化、功能恢复情况等。

十一、医嘱记录医生对患者的治疗、护理、检验等方面的指示，确保医护人员按照医嘱执行。

十二、医疗机构和医师信息记录患者就诊的医疗机构名称、科室名称、主治医师姓名等信息。

规范病历书写的基本原则规范病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节，应遵循以下基本原则。

1.真实、准确、完整病历记录应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得编造、隐瞒或篡改信息。

2.语言简洁、规范病历记录应使用规范的医学术语，语言简洁明了，避免使用口语或方言。

3.书写工整、清晰病历书写应字迹工整、清晰，便于阅读和理解。

4.及时记录及时记录患者的病情变化和诊疗过程，确保病历信息的及时性和准确性。

5.保护患者隐私病历记录应严格保密，不得泄露患者的个人信息，确保患者隐私安全。