ICU中血液净化的应用指南课件.ppt

ICU中血液净化的应用指南㈢全身炎症反应综合征重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。ICU中血液净化的应用指南⒈重症急性胰腺炎早期⑴时机与指征距发病时间72小时内明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]ICU中血液净化的应用指南⑵模式CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP），治愈率显著高于SVVH⑶剂量推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗[C级]推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。[D级]ICU中血液净化的应用指南㈣心脏手术后心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱ICU中血液净化的应用指南㈤重度血钠异常高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130~135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。CVVHDF调整血钠速率较快，应注意ICU中血液净化的应用指南㈥顽固性心力衰竭血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。[Ⅱ级]血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。[Ⅰ级]推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级]ICU中血液净化的应用指南

一、血液净化的相关概念本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗（RRT）RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，RRT的适应症主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。基本模式血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除。间断性肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)：单次治疗持续时间24h；包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治疗持续时间≥24h的RRT。包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。治疗剂量指RRT过程中净化血液的总量。IHD治疗剂量用尿素清除率（Kt/V）表示，K是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积。CRRT的治疗剂量35mL/（kg·h）相当于IHD1.4Kt/（V·d）。二、CRRT处方的主要元素股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]血管通路的建立：置换液配方选择碳酸氢盐配方乳酸盐配方檬酸盐溶液推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]滤器的选择滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质推荐意见3高