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护理文书书写制试题及答案

一、选择题（每题2分，共20分）

1.护理文书的基本要求不包括以下哪项？

A.客观真实

B.及时准确

C.字迹潦草

D.内容完整

2.下列哪种情况需要立即记录在护理文书中？

A.患者的一般生活情况

B.患者的病情突然变化

C.患者的日常饮食

D.患者的睡眠情况

3.护理记录中常用的SOAP格式不包括以下哪项？

A.Subjective（主观）

B.Objective（客观）

C.Assessment（评估）

D.Plan（计划）

E.Execution（执行）

4.护理计划书写时，优先考虑的是？

A.患者的经济状况

B.患者的主要护理问题

C.患者的家庭背景

D.患者的社会地位

5.护理记录中，关于药物过敏史的记录应放在哪个部分？

A.患者基本信息

B.病情记录

C.护理评估

D.护理计划

6.护理文书中的“三查七对”不包括以下哪项？

A.查药品

B.查医嘱

C.查患者

D.对床号

7.护理记录中，关于患者疼痛的描述应包括哪些内容？

A.疼痛部位

B.疼痛性质

C.疼痛程度

D.以上都是

8.护理文书中的“交接班记录”主要记录哪些内容？

A.患者的一般情况

B.主要病情变化

C.护理措施及效果

D.以上都是

9.护理记录中，关于患者出入量的记录应包括哪些内容？

A.饮食量

B.尿量

C.引流量

D.以上都是

10.护理文书中的“护理评估”主要包括哪些方面？

A.生理评估

B.心理评估

C.社会评估

D.以上都是

二、填空题（每空1分，共10分）

1.护理文书书写的基本原则包括：________、________、________、________。

2.护理记录中的“PIO”格式分别代表：________、________、________。

3.护理文书中的“三查七对”中的“三查”是指：________、________、________。

三、简答题（每题5分，共20分）

1.简述护理文书书写的基本要求。

2.简述护理记录中SOAP格式的具体内容。

3.简述护理计划书写的基本步骤。

4.简述护理交接班记录的主要内容。

四、案例分析题（每题10分，共20分）

1.患者张女士，65岁，因急性心肌梗死入院。入院时患者自述胸痛剧烈，面色苍白，出汗较多。护理评估显示：血压90/60mmHg，心率110次/分钟，呼吸急促。请根据以上信息，书写一份入院护理记录。

2.患者李先生，45岁，因车祸致右腿骨折入院。术后第二天，患者主诉伤口疼痛，难以入睡。护理评估显示：伤口无红肿，无渗出，疼痛评分7分。请根据以上信息，书写一份术后护理记录。

答案

一、选择题

1.C

2.B

3.E

4.B

5.C

6.B

7.D

8.D

9.D

10.D

二、填空题

1.客观真实、及时准确、内容完整、字迹清晰

2.Problem（问题）、Intervention（措施）、Outcome（结果）

3.查药品、查医嘱、查患者

三、简答题

1.护理文书书写的基本要求：

客观真实：记录内容必须真实反映患者的实际情况。

及时准确：记录要及时，内容准确无误。

内容完整：记录内容要全面，涵盖所有必要的护理信息。

字迹清晰：书写要规范，字迹清楚，便于阅读。

2.SOAP格式的具体内容：

Subjective（主观）：患者的主诉及家属的描述。

Objective（客观）：护理评估中的客观检查结果，如生命体征、实验室检查等。

Assessment（评估）：对收集到的资料进行分析，提出护理诊断。

Plan（计划）：根据评估结果制定护理计划。

3.护理计划书写的基本步骤：

评估：收集患者的全面资料。

诊断：根据评估结果确定护理问题。

计划：制定具体的护理措施。

实施：执行护理计划。

评价：评估护理措施的效果。

4.护理交接班记录的主要内容：

患者的一般情况：姓名、年龄、床号等。

主要病情变化：病情变化的时间、表现等。

护理措施及效果：已采取的护理措施及其效果。

需要注意的问题：需要下一班继续关注的问题。

四、案例分析题

1.入院护理记录示例：

入院记录

患者姓名：张女士

年龄：65岁