护理文书写要求.pptx

护理文书写要求

汇报人：xxx20xx-03-22

目录

•护理文书概述

•护理文书书写基本原则

•护理文书书写规范与技巧

•常见护理文书内容及要点

•护理文书审核与质量控制

•护理文书电子化管理与应用

01

护理文书概述

定义与目的

定义

护理文书是医疗护理工作中的重要记

录，是护士对患者病情观察和实施护

理措施的原始文字记载。

目的

为了准确、及时、完整地记录患者病

情、护理措施和效果，为医疗、教学、

科研提供重要资料，同时保障患者和

医护人员的合法权益。

种类及适用范围

种类

护理文书包括体温单、医嘱单、

护理记录单（一般患者护理记录

单、危重患者护理记录单）、特

殊护理记录单等。

适用范围

适用于各类医疗机构中的住院患

者及需要接受护理服务的门诊患

者。

重要性及作用

重要性

护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是评价护理质量的重要依据，也是

处理医疗纠纷的重要法律文件。

作用

护理文书能够记录患者的病情变化和护理措施的实施情况，为医生提供诊断依

据，为患者提供个性化的护理服务，促进患者康复；同时也能够保障护士的合

法权益，提高护士的法律意识和自我保护能力。

02

护理文书书写基本原则

客观性原则

记录患者客观存在的资料实事求是地反映患者病情

如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体不夸大、不缩小、不隐瞒，确保记录

征，以及病情、治疗、护理等情况。内容真实可靠。

避免主观臆断和猜测

书写护理文书时，应以实际观察和检

查结果为依据，避免个人主观判断和

猜测。

准确性原则

使用医学术语和规范用语

01书写护理文书时，应使用规范的医学术语和用语，确保表达准

确、清晰。

数据准确