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第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准考评意见
评审要点考评办法
5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院部门对
护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1[0]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求
有在院长或（副院长）1.有在院长（或副院长）领导下1.护理管理组织体系架构图。认定符合，
领导下的护理组织管的护理组织管理体系，定期专题2.医院办公会议专题研究护理管理反之为不
理体系，对护理工作研究护理管理工作，实施目标管工作的会议记录至（少每年1次）o符。
实施目标管理。理。3.医院制订的护理管理工作目标。
2.按照标准配置层次护理管理4.医院制订的层级护理管理人员的
岗位和人员，岗位职责明确。配置标准、岗位职史（符合《湖南省
医院护理工作规范》的要求）。
[B]符合“C”，并【现场核查】达到要求
落实岗位职责和管理目标，对1.核查职能部门的或查考核记录和认定符合，
层次护理管理者有考核。定期对层级护理管理人员进行职责反之为不
与目标考核的总结报告，评价考核结符。
果是否与个人绩效挂钩（分层级抽
查），符合率100%。
2.抽查层级护理管理人员的年度考
评资料。
[A]符合“B”,并【访谈调查】访谈临床科主任、医师、
护理管理体系惯性有效运行。护理人员（1名），测试对护理管理
体系运行效益、职费履行情况的满意
度，满意率290机
5.1.1.2[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求
医院有护理工作中长1.有护理工作中长期规划、年度1.医院制订的护理工作中长期规划和认定符合，
期规划、年度计划和计划，与医院总体规划和护理发年度计划。反之为不
年度总结。展方向一致。2.组织相关规划、计划培训的资料。符。
2.相关人员知晓规划、计划的主3.医院制订的相关实施方案与考核办
要内容。法
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