护士病历书写标准课件(指南).ppt

护士病历书写标准课件(指南)欢迎参加护士病历书写标准课件！

课程大纲11.病历书写的重要性22.病历书写基本要求33.病历书写的一般原则44.病历书写内容要点

病历书写的重要性法律依据病历是医疗行为的记录，具有重要的法律效力。医疗质量保障病历是医疗质量控制和评估的重要依据。

病历书写基本要求准确性内容真实，客观，完整，及时，准确反映患者的病情变化。规范性符合国家规定的病历书写规范和要求，使用标准的医学术语和符号。完整性记录内容应涵盖患者的全部信息，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断和治疗等。清晰性书写工整，字迹清楚，避免使用缩写，方便阅读和理解。

病历书写的一般原则客观性记录内容应客观真实，避免主观臆断和个人观点。及时性及时记录患者的病情变化和治疗情况，避免漏记或延误。保密性病历记录属于患者隐私，应严格保密，不得泄露。准确性记录内容应准确无误，避免错误和遗漏。

书写内容要点1开始部分主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。2体格检查部分一般情况、生命体征、各系统检查等。3诊断和治疗部分诊断、治疗方案、医嘱等。4护理部分护理记录、评估记录、健康教育记录等。5结束部分出院记录、随访记录等。

病历开始部分的书写患者信息姓名、性别、年龄、住院号、科室、床位等。入院日期记录患者入院的具体日期。主诉患者就医的主要原因，用患者自己的语言描述。

主诉的记录1患者自述2简洁明了3用患者自己的语言例如：头痛、发热、咳嗽等。

现病史的记录1发病经过2症状描述3就诊史4治疗经过

既往史的记录1疾病史包括患过哪些疾病，治疗情况等。2手术史包括做过哪些手术，时间、部位、手术情况等。3外伤史包括发生过哪些外伤，时间、部位、治疗情况等。4过敏史包括对哪些药物、食物等过敏，过敏反应等。

体格检查的记录一般情况精神状态、营养状况、发育状况等。生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等。各系统检查呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等。

诊断和治疗计划的记录诊断根据患者的症状、体征、辅助检查等，做出初步诊断。治疗计划制定针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

医嘱的记录

治疗和护理过程的记录1治疗过程记录患者接受的治疗，包括药物、手术、物理治疗等。2护理过程记录患者接受的护理，包括基础护理、专科护理、健康教育等。3病情变化记录患者的病情变化，包括症状、体征、生命体征等。

观察和评估的记录观察记录记录患者的症状、体征、生命体征等的变化。评估记录对患者的病情进行评估，判断病情变化趋势，并根据评估结果调整治疗方案。

出院记录的书写出院诊断记录患者出院时的诊断，包括主要诊断、次要诊断等。治疗结果记录患者出院时的治疗效果，包括症状改善情况、体征恢复情况等。出院医嘱记录患者出院后的注意事项，包括用药、复诊、饮食等。

常见病历书写错误内容不完整漏记患者的病情变化，治疗情况等。字迹潦草书写不规范，难以辨认，影响病历的阅读和理解。术语错误使用错误的医学术语，造成误解。

病历书写规范示例

病历电子化相关要求1数据安全2系统稳定3信息共享符合相关法律法规和技术标准，保证数据的安全、完整和可追溯性。

个案讨论和总结1病例分析2经验分享3问题探讨4总结归纳

病历书写考核要求1内容完整包括所有必要的信息，内容准确、客观、清晰、完整。2书写规范符合国家规定的病历书写规范，使用标准的医学术语和符号。3格式正确符合病历书写的格式要求，包括标题、内容、日期、签名等。4及时记录及时记录患者的病情变化和治疗情况，避免漏记或延误。

病历书写的注意事项认真细致仔细观察患者的病情，认真记录，避免漏记、错记。规范书写使用标准的医学术语和符号，书写工整、规范、清晰，方便阅读。及时记录及时记录患者的病情变化和治疗情况，避免漏记或延误。保密意识病历记录属于患者隐私，应严格保密，不得泄露。

病历质量考核指标1内容完整性2书写规范性3格式正确性4及时性5准确性

病历保管和调阅制度保管制度建立完善的病历保管制度，保证病历的完整、安全、有序。调阅制度明确病历的调阅权限，规范调阅程序，防止病历的丢失或损坏。

病历信息化应用患者门户患者可以通过患者门户查看自己的病历，方便了解自己的病情和治疗情况。病历管理系统医院可以通过病历管理系统对病历进行管理，提高病历管理的效率和安全性。

提高病历书写质量的建议加强学习学习病历书写规范，掌握病历书写的基本要求。规范操作严格按照规范书写病历，避免错误和遗漏。及时反馈及时反馈病历书写情况，及时纠正错误，不断提高病历书写质量。

课程小结和问答环节回顾课程内容解答学员疑问

总结和反馈感谢大家的参与！希望本次课程能帮助大家更好地理解和掌握护士病历书写标准。