抢救感染性休克血管活性药物去甲肾上腺素的最佳给药时机、给药方案、临床使用注意事项.doc

抢救感染性休克血管活性药物去甲肾上腺素的最佳给药时机、给药方案、临床使用注意事项

脓毒性休克（感染性休克）是临床常见的感染性危急重症，死亡率甚至可高达50%~80%；早期识别和恰当处理是改善预后的关键。血管活性药物的应用对脓毒性休克的循环支持至关重要，推荐去甲肾上腺素为首选血管活性药物。

脓毒性休克时血管活性药物使用时机

脓毒症是感染引起宿主反应失调，导致出现危及生命的器官功能障碍。而脓毒性休克则是在脓毒症的基础上，出现持续性的低血压，经过充分的液体复苏后仍需要血管活性药物以维持平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）≥65mmHg，以及血乳酸水平＞2mmol/L。

脓毒性休克救治的关键在于：快速识别与诊断、尽早开始液体复苏、抗感染治疗、使用血管活性药物进行循环支持等。脓毒性休克属于分布性休克，对脓毒性休克所致的低灌注，推荐进行快速的液体复苏。

而血管活性药物的给药时机，最新观点与传统观点出入较大。

理论上来讲，在开始液体复苏之前即使用血管活性药物，可能会掩盖持续性的血容量不足。因此传统观点推荐在最初液体复苏后，仍有低血压的，再使用血管活性药物。这从脓毒性休克的定义中足可以看出：经过充分的液体复苏后仍需要血管活性药物以维持血压。国内外指南推荐意见较为一致：即经过充分的液体复苏后，患者血压仍难以维持，或发生心源性肺水肿，则需要使用血管活性药物，以使得初始复苏目标达到MAP为65mmHg。

然而更新的《脓毒症早期诱导的低灌注管理实践综述》推荐早期启用血管活性药物，与初始复苏补液同时进行，通常配合限制输液策略。

脓毒性休克升压药物为何首选去甲肾上腺素

去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等均能使脓毒血症患者的血压升高，但国内外指南一致推荐去甲肾上腺素为脓毒性休克的一线血管活性药物，原因如下：

?去甲肾上腺素对心率的影响最小：

表1常用血管活性药物药理学特点

1.去甲肾上腺素主要作用于α受体，使血管收缩，血压上升，缩血管效应强于多巴胺；尽管理论上其可以激动β1受体，加快心率，但MAP升高通常会引起反射性心动过缓，抵消轻度变时作用，因此心率保持不变甚至略有下降，是三者中对心率和每搏输出量影响最小的，是作为首选药物的主要原因。

2.多巴胺剂量依赖性激动β1受体，增加心率和每搏输出量；有诱发心律失常的风险。

3.肾上腺素低剂量主要作用于β1受体，增加心率、每搏输出量，高剂量则导致心律失常。

4.去甲肾上腺素治疗脓毒性休克，在改善血流动力学、降低心律失常风险、降低病死率方面，明显优于多巴胺。

5.首选并不绝对，对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。

?去甲肾上腺素升压有优势：

1.去甲肾上腺素主要作用于α受体，通过收缩血管升高MAP[2]；药效纯粹，不影响心率。

.?多巴胺剂量依赖性激动β1受体，增加心率和每搏输出量，进而升高MAP；

3.肾上腺素作用于α受体、β受体，低剂量时即增加心率、每搏输出量，也降低外周血管阻力，受两方面因素的叠加，宏观上对MAP的影响呈现出差异性。即使用肾上腺素升血压，效应不易掌握，这可能是其不作为首选的原因之一。

去甲肾上腺素对肾脏保护作用明确：

1.去甲肾上腺素提高灌注压力，增加肾血流量：传统理论认为去甲肾上腺素收缩肾脏血管，减少肾灌注，新的观点认为去甲肾上腺素提高灌注压力来增加肾血流量，并有可能提高肾小球滤过率。

2.多巴胺护肾不靠谱：尽管从理论角度分析，小剂量多巴胺（LDD）可以增加肾血供，起到肾保护的作用。而脓毒性休克，维持肾脏灌注也具有重要的生理意义。然而理论是理论，临床是临床。

3.肾上腺素影响肾脏灌注：高剂量导致内脏血管收缩，尽管目前尚不明确这种效应对脓毒性休克的意义：是使其获益、还是增加风险、亦或是没有影响。

?不干扰乳酸代谢

不同于去甲肾上腺素，肾上腺素激动骨骼肌β2受体，使代谢加快，乳酸增多。脓毒性休克是需要通过监测乳酸水平以评估复苏效果的，肾上腺素升高乳酸的效应会使情况变得复杂，降低结果可信度。

仅在去甲肾上腺素不可获得的情况下，使用多巴胺或肾上腺素。或将肾上腺素作为去甲肾上腺素联合血管加压素仍不能维持理想MAP（≥65mmHg）时的一种补充。

脓毒性休克时去甲肾上腺素的具体用法

由于疾病的异质性，去甲肾上腺素用于脓毒性休克并无固定剂量。推荐以目标为导向，即用药以使得MAP≥65mmHg。《血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识》推荐的剂量范围为0.1~2μg/kg/min。

表2去甲肾上腺素输液泵配制方法推荐

?去甲肾上腺素为什么不建议使用盐水配制？

去甲肾上腺素属于儿茶酚胺类药物，极易被氧化，因此辅料中有抗氧化剂焦亚硫酸钠，pH在3.0~3.3