护理常规操作约束法.doc

约束法

目的及适应证

（10分）

操作程序（90分）

考

评

得

分

注意

事项

操作流程（30分）

流程要点（60分）

目的：①对自伤、可能伤及他人的患者以限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。

②防止患儿过度活动，以利于诊疗和护理操作顺利进行或者防止损伤肢体。

2.适应症：高热、谵妄、燥动、昏迷等自伤或可能伤及他人的患者或患儿。

评估（3分）

评估患者

（2分）

评估环境

（1分）

1.患者的一般意识状态、心理状态、疾病情况、肢体活动度（2分）；约束部位的皮肤色泽、温度、完整性（2分），患者身上是否有首饰等硬物（2分），家属及患者合作程度（2分）。2.环境安静、整洁、宽敞，有利于保护患者隐私（2分）。

10分

实施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进1～2个手指为宜。

.密切观察约束部位的皮肤状况。

保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体，并协助患者翻身、局部皮肤护理及全关节运动。

准确记录并交接班，包括约束的原因、时间、约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤情况，解除约束时间等。

5.严格掌握约束带应用的适应症。

准备（4分）

自身准备

（2分）

用物准备

（2分）

1.操作者自身仪表、意识、技术、知识的综合准备（2分）。2.用物准备：准备合适的约束带（宽绷带、棉垫、肩部约束带、膝部约束带或尼龙搭扣约束带）（2分）。

4分

实施（20分）

肢体约束法（6分）

1.暴露患者腕部或者踝部（2分），用棉垫包裹腕部或者踝部（3分）。2.将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱（3分），将保护带系于两侧床旁（2分）。3.整理床单位及用物并做好记录（2分）。

12分

肩部约束法（5分）

1.暴露患者双肩（2分），将患者双侧腋下垫棉垫（2分）。2.将保护带置于双肩下（2分），双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头（4分）。3.整理床单位及用物并做好记录（2分）。

12分

全身约束法（5分）

1.将大单折成自患儿肩部至踝部的长度（2分）。2.将患儿放于中间（1分），用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿手足至对侧（2分），自患儿腋窝下掖于身下（2分），再将大单的另一侧包裹手臂及身体后（2分），紧掖于靠护士一侧身下（2分）。3.整理床单位及用物并做好记录（2分）。

13分

健康教育

（4分）

1.约束后不可用力撕扯约束带（2分）；随时观察患者局部皮肤情况，如有疼痛、寒冷等不适及时告知医务人员（2分）。2.约束后肢体应保持功能位，不要随意更改（2分）。

6分

评价（3分）

自我评价

（3分）

1.动作轻柔，操作熟练，确保患者及其他患者安全，保证治疗、护理能顺利进行（1分）。2.清醒患者能主动配合，无心理阴影（1分）。3.家属能理解约束的目的，主动配合（1分）。

3分