美国卒中二级预防解读课件.ppt

2021美国卒中/TIA预防指南解读张克忠江苏省人民医院神经内科

前言5月1日，美国心脏学会/美国卒中学会〔AHA/ASA〕在?卒中?杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南，考虑到不断涌向的新诊治方法与现行治疗策略改进，就糖尿病/肥胖患者的脑卒中与TIA风险筛查、睡眠呼吸暂停筛查、地中海饮食的营养评估与建议、房颤伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型口服抗凝剂、主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用等问题对2021年指南进行更新。要点如下：

高血压缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未经治疗的收缩压≥140或舒张压≥90mmHg时，启动降压治疗〔I，B)。但对收缩压140或舒张压90mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确〔III类,C级〕。对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压治疗。〔I类，A级证据〕。

高血压降压目标因人而异，遵循个体化原那么，但是实现血压140/90mmHg的目标是合理的〔IIa类，B级证据〕。对腔隙性卒中的患者，降压目标值：收缩压130mmHg。〔IIb类，B级证据〕。

血脂异常对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗〔Ⅰ，B〕。对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据，但LDL-C100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗〔Ⅰ，C〕。

血脂异常对于缺血性卒中/TIA和其他并发动脉粥样硬化型心血管病患者，还应遵循2021年ACC/AHA指南有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗的建议〔Ⅰ，A〕。

体力活动缺乏能够和愿意增加体力活动的缺血性卒中/TIA患者，优选综合的行为导向方案〔Ⅱa，C/新建议〕。

营养有缺血性卒中/TIA史患者需接受营养评估，探查营养过剩或营养不良征象〔Ⅱa，C/新建议〕。有缺血性卒中/TIA史伴营养不良患者需予个体化营养咨询〔Ⅰ，B/新建议〕。不建议常规单一或联合补充维生素〔Ⅲ，A/新建议〕。

营养建议有缺血性卒中/TIA史患者减少钠盐摄入〔2.4g/d〕，也可考虑减至1.5g/d，后者可产生更明显的降压效果〔Ⅱa，C/新建议〕。有缺血性卒中/TIA史患者应予地中海式饮食取代低脂饮食，地中海式饮食注重蔬菜、水果、全谷物，包含低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制甜食和红肉摄入〔Ⅱa，C/新建议〕。

睡眠呼吸暂停有缺血性卒中/TIA史患者好发睡眠呼吸暂停且治疗后可显著改善预后，因此应行睡眠试验；对于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸患者，可予持续气道正压通气治疗，其可改善临床预后〔Ⅱb，B/新建议〕。

颈动脉疾病

颈动脉疾病

颈动脉疾病

颅内动脉粥样硬化主要颅内动脉重度狭窄〔70%~99%〕所致近期缺血性卒中/TIA患者〔30d内〕，建议予氯吡格雷75mg/d和阿司匹林双联抗血小板治疗90d〔Ⅱb，B/新建议〕。主要颅内动脉狭窄50%~99%所致缺血性卒中/TIA患者，不建议单用氯吡格雷，应联合阿司匹林、潘生丁，或单用西洛他唑〔Ⅱb，C/新建议〕。应维持收缩压低于140mmHg，并于大剂量强化他汀治疗〔Ⅰ，B/Ⅱb升至Ⅰ〕。

颅内动脉粥样硬化

颅内动脉粥样硬化

房颤〔AF〕无其他明显病因的急性缺血性卒中/TIA患者，发病后6个月内应予长时〔约30d〕心律监测以便及时发现房颤〔Ⅱa，C/新建议〕。医生应根据患者危险因素、耐受性、意愿、潜在药物反响、肾功能以及维生素K拮抗剂服用者INR水平等，个体化选择抗栓药物。维生素K拮抗剂〔Ⅰ，A〕、阿哌沙班〔Ⅰ，A〕和达比加群酯〔Ⅰ，B〕均可用于预防非瓣膜房颤患者卒中复发，无论是阵发性还是永久性房颤。利伐沙班可预防非瓣膜房颤患者卒中复发〔Ⅱa，B/新建议〕。

房颤〔AF〕不建议所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝〔华法林或新型抗凝剂〕联合抗血小板治疗，或适用于临床确诊冠心病，尤其急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入患者〔Ⅱb，C/新建议〕。不能接受口服抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，可单用阿司匹林〔Ⅰ，A〕，也可予氯吡格雷联合阿司匹林治疗〔Ⅱb，B/Ⅲ升至Ⅱb〕。

房颤〔AF〕对于绝大多数缺血性卒中/TIA伴房颤患者，应于发病14d内启动口服抗凝治疗〔Ⅱa，B/新建议〕；对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延至发病14d后〔Ⅱa，B/新建议〕；应用WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定〔Ⅱb，B/新建议〕。

心肌梗死和血栓缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死