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委托补办医保卡委托书模板

委托人：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

常住地址：_____________

医保参保地：_____________

受托人：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

常住地址：_____________

与委托人关系（如亲属、朋友、单位同事等）：_____________

鉴于本人（委托人）因_____________（具体原因，如遗失医保卡、损坏需补办、身处外地等）无法亲自前往医保参保地的社会保险经办机构办理医保卡补办手续，特全权委托上述受托人代为处理相关事宜。为明确双方权利与义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1受托人代本人向_____________（医保参保地的社会保险经办机构名称）提交医保卡补办申请，包括但不限于填写补办申请表、提交本人身份证明、社会保障卡（如有）、医保卡遗失声明（如适用）、补办费用（如适用）等相关材料。

1.2受托人负责与医保参保地的社会保险经办机构沟通，了解补办医保卡的具体流程、所需材料、时间节点及注意事项，确保补办手续顺利推进。

1.3受托人代表本人签收社会保险经办机构出具的受理通知书、补办确认书、新医保卡等相关文件，并按时缴纳可能产生的补办费用（如适用）。

1.4受托人负责跟进补办进度，直至补办手续完成，并将新医保卡及社会保险经办机构出具的所有相关文件、证明和资料转交给本人。

第二条委托权限

2.1受托人在委托范围内有权代表本人与社会保险经办机构沟通协商，提交和接收相关材料，签署相关文件等。

2.2受托人在代理过程中，应维护本人的合法权益，确保补办手续顺利推进，避免因操作失误或疏忽而导致的损失。受托人应谨慎行事，确保补办过程的合法性和有效性。

第三条证明材料

3.1本人应向受托人提供以下证明材料（复印件需本人签字确认）：

本人身份证明（身份证）；

社会保障卡（如有）；

医保卡遗失声明（如适用，需本人签字确认）；

委托书原件；

其他社会保险经办机构要求提供的材料。

3.2受托人应妥善保管上述证明材料，并在补办完毕后及时归还本人。受托人不得将上述证明材料用于本协议以外的任何用途。

第四条费用与结算

4.1补办医保卡过程中产生的相关费用（如工本费、邮寄费等）由本人承担。受托人应在办理过程中及时与本人沟通确认费用金额，并在缴纳费用后提交相应凭证，本人应在收到后合理期限内予以确认。

4.2如因受托人操作失误或疏忽导致费用缴纳错误或产生额外费用的，由受托人承担相应责任。

第五条保密条款

5.1双方应对本协议内容及在代理过程中获取的对方信息（包括但不限于个人信息、补办进度、费用情况等）予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第六条沟通与反馈

6.1受托人应及时与本人沟通补办进展，包括但不限于补办状态、所需补充材料、补办结果等。

6.2本人应积极配合受托人工作，及时提供所需材料，对受托人的合理要求予以回应。

第七条违约责任

7.1如受托人未能按照本协议约定履行代理义务，导致本人遭受损失的，受托人应赔偿本人因此遭受的所有损失。

7.2如本人未能按照本协议约定提供必要的证明材料或配合受托人办理相关事宜，导致补办手续无法推进的，本人应自行承担责任。

第八条争议解决

8.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

8.2协商不成时，任何一方均有权向本人医保参保地的人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除

9.1本协议一经签订，双方应严格履行。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

9.2变更或解除协议的内容应明确具体，避免产生歧义或纠纷。

第十条其他

10.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字盖章之日起生效。

10.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字/盖章）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。