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大柴胡汤方证、病机及应用研究

大柴胡汤证可概括为：①主要指征：腹胀腹痛、恶心呕吐、便秘、

发热（寒热往来）、口干苦、食欲不振；②参考指征：胸胁满痛、小

便黄赤、黄疸（身黄肌肤黄）、烦躁、头晕目眩、下利、汗出、倦怠

乏力、失眠、嗳气、头痛；③客观体征：舌红苔黄，脉弦、弦数、弦

滑、滑数。其中，局部征象主要包括腹胀腹痛、胸胁满痛、头痛，口

味食纳异常、二便失调等；全身症状主要为发热（寒热往来）、黄疸、

烦躁、头晕目眩、汗出、倦怠乏力、失眠、嗳气[1]。

大柴胡汤证与少阳腑证甚相符合，其理由如下：①从证侯分析：

历来注家认为大柴胡汤证，乃少阳兼阳明之证候，然而细玩本证，病

变实在胆腑，不在阳明。有人认为，大柴胡汤证应有大便不通，与阳

明燥结有关。这种看法，无非从方剂中有大黄、枳实加以推想所致。

从原文来看，大柴胡汤证三条，并未涉及大便秘结问题，其证只以热

结在里，往来寒热，呕不止，心下急（或心下痞硬），郁郁微烦等为

主要标志。至于大便或秘或自调，并非重要问题。大柴胡汤证，既可

便秘，亦可下利，总由胆腑结热，热盛津伤，或因邪热煎迫，逼液下

趋所致，与阳明腑证大有区别。②从方药分析：大柴胡汤中有大黄、

枳实二味，颇似小承气汤，因而注家揣测为通泻阳明而设。其实不然，

方中用大黄、枳实之目的，在于泻热，并非攻下燥屎。如治湿热蕴结

膀胱之八正散，治蓄血之桃仁承气汤，抵当汤等，方中均有大黄，可

谓攻泻阳明乎？故胆腑热结之证，用大黄、枳实而配柴胡、黄芩、芍

药等，实有清热和解，利胆排毒，缓急止痛之功。至于本方同时能通

泻胃肠，则属另一问题，犹如上源积水，欲疏通之，必假下源为出路。

更有值得深究者，本方只用枳实实，不用厚朴，是因枳实长于破结下

气，善治心下之痞结、胀满、疼痛等。而厚朴长于宽中除满，善消大

腹胀。而大柴胡汤证，重在“心下急”，故用枳实即可。③从中西医

结合临床实践来看：多年来，临床上用大柴胡汤治疗多种急性胆系疾

患（用中医观点分析，这些疾患多与胆腑热结有关），不仅成绩显著，

而且文献报道甚多[2]。大柴胡汤证的实质是辨少阳胆腑实热的证治：

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①和解少阳，通腑泻热是大柴胡汤的基本功效。所主证候当为少阳邪

气未解，邪热入里，腑气壅滞，呕痛俱急之证候。正由于腑气壅滞，

邪热在里，故小柴胡汤中去掉人参、甘草之甘温壅补，以免滞效留邪，

说明大柴胡汤的组方立意不与小柴胡汤合小承气汤同类，当然，其主

治证候自然与少阳阳明里实同病有别；故黄竹斋先生指出：大柴胡汤

之“下”意在“下其少阳半里之郁热，非下其阳明之燥屎也。②邪结

胆腑，病居心下是大柴胡汤证的病位重心。所谓“心下急”是指患者

有心下拘急疼痛的腹部表现，此病位远比阳明腑实证的表现的腹满、

腹胀满、腹大满不通、绕脐痛、腹满痛等为高，况且《伤寒论》的原

文中没有一处把阳明里实证的腹部表现称为心下胀满疼痛的；不仅如

此，第205条原文还告诫说“阳明病，心下硬满者，不可攻之”，说

明阳明腑实证的病位不得在心下，第103条的“与大柴胡汤下之则愈”

显然不针对阳明腑实的攻下而言，示人大柴胡汤证的里实病位与阳明

病腑实证的病位绝然不同。③少阳枢机不利，胆腑热壅气滞是大柴胡

汤的本证。“心中痞硬”与“呕吐”更是胆热结，气机壅滞，胆火犯

胃，浊气上逆的表现；由于实邪结滞在里，腑气不通，当然就“按之

心下满痛”了。而“下利”一症有教科书解释为阳明燥结，热结旁流

所致，实际上从胆腑邪热下迫于肠，大肠传导失调来理解更显顺理成

章的。由此可以归结大柴胡汤证的实质是枢机不利，胆腑热盛，