《护理信息系统功能指南》团体标准编制说明.pdf

浙江省信息产业质量协会团体标准

《护理信息系统功能指南》编制说明

一、项目背景

2010年国家卫生部办公厅根据《卫生部关于加强医院临床

护理工作的通知》和《病历书写基本规范》的通知要求，发布

了《关于在医疗机构推行表格式护理文书》的通知（卫办医政

发[2010]125号），通知中包括了体温单、长期医嘱单、临时医

嘱单、手术清点记录、护理记录单等5份表格式护理文书。通

知强调了各地结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在

工作中参考使用。通知同时也强调了省级卫生行政部门应当规

范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作，深入临床

一线调查研究，组织制定护理文书样式，稳步推进表格式护理

文书的实施，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质

量。

近年来各地护理信息系统逐步发展，通过系统实现护理文

书书写等功能，减轻临床负担，提高工作效率和护理质量。然

而，各地没有护理信息系统相关的标准化功能建设指引。

国家卫健委相关部门发布了“三位一体”的智慧医院建设

的顶层设计和医院信息互联互通标准化成熟度测评，护理相关

功能也是其中的重要组成部分。

目前护理信息系统建设中存在的问题与需求：

（1）智慧医院

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智慧医院（《电子病历系统应用水平分级评价标准》，以下

简称电子病历分级评价）是智慧医院建设“三位一体”的其中

一位，也是评级经验最丰富最重要的一环，浙江省对于电子病

历分级评价与等级医院评审挂钩，三级公立医院要求必须达到

电子病历评级四级以上。

电子病历分级评价标准对于护理电子病历有明确要求，对

于高等级的电子病历分级评价具有更高的要求。电子病历分级

评价标准中包括病房护士（病人管理与评估、医嘱执行、护理

记录）、治疗信息处理（监护数据）、信息利用（临床数据整合、

医疗质量控制、知识获取及管理）以及其他角色中的闭环管理

的建设。护理电子病历只是护理信息系统的部分功能，目前浙

江省医疗机构护理信息系统建设功能不一，缺少标准化建设功

能指引。

（2）医院信息互联互通标准化成熟度测评

医院信息互联互通标准化成熟度测评（以下简称医院互联

互通测评）要求从数据资源标准化建设、互联互通标准化建设、

基础设施建设和互联互通应用效果等方面进行综合测评。其中

数据资源标准化建设中也对护理信息系统有明确的要求，包括

治疗处置—助产记录（待产记录、阴道分娩记录、剖宫产记录）、

护理—护理操作记录（一般护理记录、病危（重）护理记录、

手术护理记录、生命体征测量记录、出入量记录、高值耗材使

用记录）、护理-护理评估与记录（入院评估、护理计划、出院

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评估与指导）等，足以可见护理信息系统功能标准化建设在医

院互联互通测评中的重要性。

虽然各医疗机构的护理信息系统建设较好，但是仍然存在

功能建设不规范、数据使用率不高的问题。

（3）护理信息系统发展的需求

护理信息系统经历了以护理表单录入和以患者为中心的护

理系统，以及目前正在发展中的护理一体化信息系统（只涵盖

了临床护理），但是仍然缺少将临床护理信息系统、护理管理信

息系统、护理质控系统相结合的护理信息系统。

二、工作简况

（一）任务来源

本标准由本文件归口单位为：本文件由浙江省信息产业质

量协会归口。标准牵头起草单位为杭州华卓信息科技有限公司。

（二）主要工作过程

2021年8月，杭州华卓信息有限公司与浙江省信息产业质

量协会对接，提出起草护理信息系统标准（NIS）功能指引相关

标准的设想，开展标准初步研制工作。

2021年8月至2022年12月，成立标准起草组，邀请标准

协作起草单位，进行多次标准专题研讨，撰写标准立项申请书，

编制形成《护理信息系统功能指南》标准草案初稿。

2023年3月29日，浙江省电子信息技术标准化技术委员

会组织召开团体标准立项评审会。5位与会专家一致同意该标准

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立项，建议标准起草组根据专家意见对标准文本进行修改完善。

2023年4月，标准起草组根据专家意见修订标准，进