科室迎接等级医院评审工作准备.ppt

科室迎评工作准备;一、相关情况

二、准备工作

三、细那么解读;评审结果采取“五项式评价〞〔A-E代表达成度〕

A－一完全达成

B－一般水平以上

C－一般水平

D－一般水平以下

E－一不适用〔指与卫生行政部门根据医院功能

任务未批核的工程，或同意不设置的工程〕;标准条款的性质结果;评审结果判定原那么

判定原那么是要到达“B-良好〞档者，必须先符合“C-合格〞档的要求，要到“A-优秀〞，必须先符合“B-良好〞档的要求。;现场评审主要方法—“追踪检查法〞

〔一〕用“病人为中心〞的效劳理念，从“病人〞实际感受诊疗效劳的经历，了解与评价医院整体的效劳品质。

〔二〕是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院效劳整体的连贯性。

〔三〕评价病人在接受诊疗的效劳过程品质、环境设施，注重病人的平安、权益及隐私的保护、医院感染控制。

〔四〕评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度〔即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力〕。;以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节局部或全部的结果指标。;评审获得通过的要求;评审获得通过的要求;评审获得通过的要求;信息提供时限

第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障平安〞中所列的质量监测指标。

首次参加三级医院评审者，为评审前6个月〔半年〕。

参加三级医院复审者，为评审前12个月〔一年〕。;信息提供时限

第七章：医院运行、医疗质量与平安监测指标

首次参加三级医院评审者，为评审前24个月〔二年〕数据。

参加三级医院复审者，为评审前36个月〔三年〕数据。;〔一〕思想准备

〔二〕文档材料

〔三〕掌握知晓;二、准备工作;二、准备工作;二、准备工作;三、细那么解读;;2.依法执业

开展的??疗活动符合国家相关法律法规及标准要求。

人员资质合格。

3.应急调配

有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。

有紧急替代人员的有效联络方式。

相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。;〔二〕医疗质量

1.科室质量管理组织

有科室质量与平安管理小组，科主任为第一责任人。

有科室质量与平安管理工作方案并实施。

有科室质量与平安工作制度并落实。

负责本科室质量与平安指标资料的收集和分析。

科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。;2.科室质量与平安指标

住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者平安类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

定期分析质量与平安指标的变化趋势，衡量本科室的医疗效劳能力与质量水平。;;4.病情评估

有对患者病情评估管理制度、操作标准与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

实施评估的医务人员具备法定资质。

有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。;5.检验检查

严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查工程的适应证。

进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

依据检查、诊断结果对诊疗方案及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。;6.诊疗方案/方案制定

每一位住院患者均有适宜的诊疗方案/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理方案等。

诊疗方案／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗方案及出院指导。

按程序调整诊疗方案或方案，并分析调整原因和背景。

上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中表达。;7.多学科诊疗

有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。;8.标准使用与管理抗菌药物

抗菌药物使用符合?抗菌药物临床应用指南?

实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格前方可授予三级管理的处方权。

定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息