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运动康复病例报告范文

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张三，性别：男，年龄：38岁，职业：办公室职员。患者于2023年5月10日首次就诊。患者主诉：右膝疼痛伴随活动受限3个月。患者自述3个月前开始出现右膝疼痛，起初疼痛较轻，仅在长时间站立或行走后出现，休息后疼痛可缓解。近1个月来，疼痛程度逐渐加重，尤其在上下楼梯时明显，严重影响日常生活和工作。患者无手术史、外伤史、家族史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史10年，每周约2次，每次约2瓶啤酒。

(2)患者既往病史：既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，规律服用降压药，血压控制在正常范围内。有肥胖史，体重指数（BMI）为28.5，超过正常范围。患者否认糖尿病、心脏病、肺病等慢性病史。患者平时缺乏运动，每周进行体育锻炼的时间不足2小时，主要以散步为主。

(3)患者入院检查情况：入院时，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。右膝外观无畸形，皮肤无破损。关节活动度：右膝屈曲90度，伸直0度；左膝屈曲120度，伸直0度。右膝周围压痛明显，尤其是在髌骨下方和股骨髁处。患者行右膝X光片检查，提示右膝骨性关节炎表现。血常规、肝肾功能、血糖等检查结果均在正常范围内。

二、病史摘要

(1)患者张三，男，38岁，因右膝疼痛伴随活动受限3个月就诊。患者自述疼痛起初为轻度，仅在工作日长时间站立或行走后出现，休息后可缓解。近1个月内，疼痛程度逐渐加剧，尤其在上下楼梯时明显，导致无法正常工作与生活。患者曾自行服用止痛药，但症状未见明显改善。

(2)患者既往有高血压病史，血压最高值曾达160/100mmHg，经过规律服用降压药物，血压已控制在正常范围内。患者体重指数（BMI）为28.5，超重。患者否认糖尿病、心脏病、肺病等慢性病史。吸烟史20年，每日约10支；饮酒史10年，每周约2次，每次约2瓶啤酒。

(3)患者入院后，经医生详细询问病史，了解其工作环境、生活习惯、运动情况等。患者自述工作需要长时间站立和行走，缺乏适当的休息和运动。患者曾尝试进行自我康复训练，如热敷、按摩等，但效果不佳。结合患者的症状、体征及影像学检查结果，初步诊断为右膝骨性关节炎。

三、评估与诊断

(1)患者张三的评估过程包括详细的病史询问、体格检查以及影像学检查。在病史询问中，详细记录了患者的疼痛性质、病程、加重或缓解因素，以及既往病史、家族史等。体格检查方面，重点检查了右膝的关节活动度、压痛部位、肿胀情况等，发现右膝活动受限，髌骨下方和股骨髁处有明显的压痛。

(2)影像学检查方面，患者进行了右膝X光片检查，结果显示右膝骨性关节炎的改变，包括关节间隙变窄、骨赘形成等。此外，为了进一步明确诊断，还进行了右膝MRI检查，显示关节软骨退变，滑膜炎症表现。综合病史、体格检查和影像学检查结果，最终诊断为右膝骨性关节炎。

(3)根据患者的病情和需求，制定了个性化的康复治疗方案。治疗方案包括：物理治疗，如关节松动术、肌肉力量训练、平衡训练等；药物治疗，如非甾体抗炎药（NSAIDs）和关节内注射透明质酸等；生活方式的调整，如减少体重、改善不良姿势、增加适当的体育锻炼等。治疗过程中，患者需定期复诊，根据病情变化调整治疗方案。