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阑尾炎手术同意协议书5篇

篇1

尊敬的医师及医院：

我们，患者及家属，在仔细阅读并理解医生提供的关于阑尾炎手术的相关信息后，特此签署此同意协议书，以明确双方的责任和义务。

一、患者信息

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

住址：__________

联系电话：__________

二、手术信息

1.手术名称：阑尾炎手术

2.手术目的：切除发炎的阑尾，防止病情恶化。

3.手术时间：__________

4.手术地点：__________医院

5.主刀医师：__________

6.助手医师：__________

7.麻醉方式：__________

8.手术费用：已支付/未支付，金额：__________元。

三、患者及家属的责任和义务

1.患者在手术前应积极配合医生进行各项检查，如血常规、尿常规、心电图等，以确保手术顺利进行。

2.患者在手术前应遵循医生的饮食和用药建议，避免影响手术效果。

3.患者在手术后应按时服药，定期复查，以确保伤口愈合和身体恢复。

4.患者在手术后应避免剧烈运动和重体力劳动，以免影响伤口愈合。

5.患者及家属应尊重医生的工作，遵守医院的规章制度，如有疑问或建议应及时与医生沟通。

四、医院的责任和义务

1.医院应提供良好的手术环境，确保手术设备齐全、消毒严格。

2.医院应配备专业的医疗团队，确保手术操作规范、安全。

3.医院应在手术后提供必要的护理和康复指导，以确保患者顺利康复。

4.医院应保护患者的隐私，未经患者同意不得泄露其个人信息。

5.在手术过程中，如发生意外情况，医院应积极采取补救措施，并承担相应的责任。

五、特殊条款

1.患者及家属在签署本协议书前，应仔细阅读并理解其中的内容。如有疑问或不解之处，应及时向医生咨询。

2.本协议书一式两份，患者及家属、医院各执一份。具有同等法律效力。

3.本协议书自签署之日起生效，有效期为一年。期满后如需继续接受手术治疗，应重新签署新的同意协议书。

4.在执行本协议书过程中，如发生争议或纠纷，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，可向人民法院提起诉讼解决。

患者（签字）：__________

日期：__________

家属（签字）：__________

日期：__________

医院（盖章）：__________

日期：__________

篇2

甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，身份证号：_________，联系电话：_________。

乙方（医院）：_________，地址：_________，联系电话：_________。

鉴于甲方需要接受阑尾炎手术，经双方友好协商，达成以下协议：

一、手术基本情况

1.手术名称：阑尾炎手术

2.手术日期：_________年_________月_________日

3.手术地点：乙方医院

4.主刀医生：_________

二、手术费用及支付方式

1.手术费用总计：_________元（大写：_________元整）

2.甲方需承担的费用：_________元（大写：_________元整）

3.乙方需承担的费用：_________元（大写：_________元整）

4.支付方式：甲方应在手术日期前将手术费用全额支付至乙方指定账户。

三、手术风险及责任承担

1.甲方应充分了解手术风险，并在手术同意书上签字确认。

2.手术过程中如发生意外情况，乙方会尽最大努力进行救治，但甲方需承担可能产生的额外费用。

3.手术后如甲方出现并发症或病情恶化，乙方会积极协助治疗，但甲方需承担治疗费用。

4.甲方需自行承担因手术失败或并发症导致的其他额外费用。

四、术后护理及康复指导

1.乙方将在手术后为甲方提供必要的术后护理和康复指导。

2.甲方应严格按照乙方的康复指导进行术后护理和康复训练。

3.如甲方未按照乙方的康复指导进行术后护理和康复训练，导致病情恶化或并发症加重，乙方不承担责任。

五、其他约定事项

1.甲方应在手术日期前向乙方提供完整的病历资料和相关检查结果。

2.乙方将在手术日期前为甲方安排必要的术前检查和评估。