康复医学科病历.pptx

康复医学科病历

汇报人：xxx

20xx-06-04

病历基本信息

目录•

•主诉与现病史

CONTENTS

•体格检查与评估

•实验室及影像学检查

•诊断与鉴别诊断讨论

•康复治疗计划与实施

•预后评估与总结反思

01

病历基本信息

患者姓名与性别

01

患者姓名需与身份证或其他有效

证件一致，确保信息准确无误。

02

性别记录需与患者本人实际情况

相符，以便后续制定合适的康复

方案。

年龄与职业背景

年龄信息有助于了解患者所处生命阶

段，为康复评估和治疗提供参考。

职业背景记录有助于分析患者可能的

职业病或工作相关损伤，为制定个性

化的康复计划提供依据。

接诊时间与科室

接诊时间应详细记录，包括小时和分钟，以便追踪患者治疗

过程和康复效果。

科室信息需明确，反映患者所患疾病类型及所需专业康复服

务。

病历编号与保密协议

病历编号是患者病历的唯一标识，便于医院内部管理和查

询。

保密协议是保护患者隐私的重要措施，应确保患者个人信

息不被泄露，同时要求医护人员严格遵守保密规定。

02

主诉与现病史

患者主诉及症状描述

详细描述患者自觉症状，如疼痛、麻木、无力等，以及症状出

01现的时间、部位、性质、程度、加重或缓解因素。

02询问患者是否有其他伴随症状，如发热、肿胀、活动受限等，

并进行详细记录。

注意记录患者主诉时的精神状态和配合程度，以便后续评估病

03情。

现病史及病情发展过程

010203

详细询问患者从发病到了解患者是否曾接受过探究患者生活方式、职

现在的病情演变过程，相关治疗，如药物、手