神经外科重症管理专家共识课件课件.ppt

丙泊酚起效快(30-60s)，作用时间短(半衰期2.5min)，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。咪达唑仑起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长期应用有蓄积的可能，且易感患者可致成瘾。右美托咪定高选择中枢@-2受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查。其对呼吸抑制轻，有利于神经重症患者的机械通气撤离。第29页，共58页，星期日，2025年，2月5日3.特殊情况的镇痛镇静治疗：应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压(C3);对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者；必要时应持续镇痛治疗(B3);谵妄状态必须及时治疗,一般少用镇静药，以免加重意识障碍;镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物(B2)，可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，须监测心电图。第30页，共58页，星期日，2025年，2月5日八.神经外科重症患者的营养治疗2．营养途径：肠内营养肠外营养应尽早对患者进行吞咽功能检查——洼田饮水试验。对需要长时间肠内营养的患者(4周)，条件具备可以使用经皮内镜下胃造瘘。第31页，共58页，星期日，2025年，2月5日洼田饮水试验日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。

1级（优）能顺利地1次将水咽下

2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳

4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级

第32页，共58页，星期日，2025年，2月5日3．开始营养治疗的时间：早期——应在发病24-48h内开始肠内营养，争取在48～72h后到达能量需求目标。重型脑外伤患者72h内给予足够的营养支持可以改善预后(B2)。对那些不能靠饮食满足营养需求的脑卒中患者，需要考虑在人院后7d内进行肠内营养支持(B2)。第33页，共58页，星期日，2025年，2月5日4．能量供给目标：重症患者应激期可采用20-25Kal/kg.d作为能量供应目标。肠内营养蛋白质提供能量比例16％，脂肪提供20％-35％，其余是碳水化合物，热氮比在130：1左右。肠外营养糖脂比5：5，热氮比100：1；肠外营养时碳水化合物最低需求为2g/kg.d以维持血糖在合适的水平，静脉脂肪混乳剂1.5g/kg.d，混合氨基酸1.3-1.5g/kg.d(A2)。第34页，共58页，星期日，2025年，2月5日5．营养配方选择：肠内营养支持时应根据患者胃肠功能、并发疾病等选择营养配方。可选用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病适用型配方以及高蛋白配方等。目前证据不支持免疫调节营养配方可以改善外伤性脑损伤的预后(B2)。促动力药对改善喂养耐受性无明确作用(B3)，必要时选择含中链甘油三酯的耐受改善型营养制剂。第35页，共58页，星期日，2025年，2月5日6．营养支持速度：胃肠营养时首日输注速度20～50ml/h,次日后可调至80-100ml/h。输液泵控制速度，根据情况调整。7．营养支持的监测及调整：监测营养供给速度、营养支持是否满足患者需求、患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染)等，调整营养支持方案。第36页，共58页，星期日，2025年，2月5日九.神经外科重症患者的并发症处理(一)中枢神经系统感染1.严格实施预防感染的基本原则和策略：无菌操作抗菌药物----在皮肤切开前30min给予(B2)。第37页，共58页，星期日，2025年，2月5日2.患者出现感染征象应积极留取标本进行病原学检验和药物敏感试验（脑脊液、痰液、尿液、伤口分泌物、深静脉导管血、血液等）。患者出现的意识或神经体征的变化，同时伴有高热，应该进行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌证)(C3)。高度怀疑颅内感染时应在腰穿前首先进行影像学检查(B3)，发热患者如果颅内有人工植入物，应获取脑脊液进行分析(c3)。因脑脊液引流及分流导致感染的患者，强烈建议撤除引流及