江苏病历书写规范.ppt

病历书写规范

江苏省病案管理专业

委员会委员

周雪莲

病历首页

主要诊断选择一种疾病为主要诊断

肿瘤诊断首次确诊肿瘤为主要诊断

其他诊断与主要诊断相关的诊断

死亡原因直接导致死亡的原发病

抢救成功病情稳定24小时计成功一次

手术操作手术、诊断治疗性操作

肿瘤随诊肿瘤随诊期限大于5年

疾病诊断

初步诊断入院时的诊断一律写初步诊断

入院诊断主治医师首次诊断为入院诊断

修正诊断入出院诊断不符合要修正诊断

注明修正诊断日期并签名

“补充诊断”“最后诊断”均不必

书写

用红笔写在病史末页中线左侧

病程记录

首次病程记录8小时内完成内容包括：病史特征初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗措施

术前病程记录术前一天记录内容包括：手术指证禁忌症手术时间手术名称麻醉方式术中可能发生意外的应对措施主刀医师或第一助手记录或审签

术后病程记录主刀医师或第一助手于手术后即时书写内容包括手术时间麻醉方式术中诊断手术简要经过引流物名称术后特需注意事项

术后3天内有主刀医师查房记录

术后病理诊断

病程记录

抢救记录指病情危重生命体征不稳定需立即抢救者6小时内据实补记内容包括危重病名称主要病情抢救起始时间具体措施抢救结果记录时间要具体到时、分有科主任或付主任以上医师主持抢救并签名

危重病程记录病情变化及时记录注明时间病重患者病程记录每天至少一次有生命体征记录有具体应对措施时间要正确到时分

上级医师查房记录对疑难危重抢救病例必须及时有科主任或副主任以上医师查房记录

有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称时间步骤结果及患者一般情况有无不良反应术后注意事项操作医师签名

病例讨论

疑难病例讨论对确诊困难疗效不佳病例必

须进行讨论不需另立专页紧接病程记录

不可综述方式记录科主任红笔签名

术前讨论记录甲、乙类手术特殊手术术中扩大手术范围新开展手术必须讨论

记录方式同疑难病例讨论

内容：术前准备手术指证手术方案注意事项愈后估计麻醉及术中术后可能出现的意外及防范措施

死亡病例讨论讨论在一周内完成

发言纪要可用综述方式记录

用“死亡病例讨论记录”专页记录

同意书

手术治疗特殊检查特殊治疗医疗美容应履行告知义务详尽填写“同意书”

手术同意书包括：术前诊断手术时间手术名称手术风险并发症

特殊检查（治疗）同意书包括：检查（治疗）项目目的风险及并发症

医疗美容同意书包括：治疗的适应症禁忌症医疗风险注意事项

输血同意书

严格掌握成份输血适应症

同一成份输血超过24小时再输血要再次签订“输血同意书”

不同成份输血每次均要签订“输血同意书”

术中输血“手术记录”记录出血量输血量

输血前要有“二对半”“梅毒”“艾滋病”监测

“输血记录单”有核对双签名有条形码

每次输血均要记病程记录

授权委托书

同意书由患者近亲属或其法定代理人关系人签字的应有“授权委托书”

“授权委托书”包括委托人和被委托人的身份证复印件

“授权委托书”用专页填写完整

身份证复印件粘贴在“授权委托书”背面

“授权委托书”与有关同意书同时保存于病历

重大缺陷

字迹潦草难以辨认不能通读

有2处以上明显涂改

有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

使用无电子签名的电脑Word文档打印病历

诊断不确切依据不充分

主治医师查房记录无对新入院、危重、疑难病人进行重点检查与讨论及审签

危重疑难病例缺科主任或付主任以上医师查房分析病情和进一步诊疗意见和审签

重大缺陷

疑难病例缺以科室为单位的讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见和主持人发言记录

应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持人发言记录。

死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持人发言

缺手术病人的手术记录

植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中

治疗措施不正确或不及时而贻误抢救和治疗

重大缺陷

缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近亲属）签名

特殊检查（治疗）手术同意书等缺谈