中西医结合住院病历.docx

中西医结合住院病历

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：工程师

工作单位：某科技有限公司

住址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：138xxxx5678

入院日期：2023年4月10日

病史采集时间：2023年4月10日

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

发病节气：清明

主诉：反复发作性腹痛、腹泻2个月

现病史：

患者于2个月前无明显诱因出现腹痛、腹泻，以脐周疼痛为主，呈阵发性，伴有腹泻，每日3-5次，大便呈水样，无粘液、脓血，伴有恶心、呕吐，食欲不振。曾在当地医院就诊，诊断为“急性胃肠炎”，给予抗感染、止泻等治疗，症状有所缓解，但反复发作。近日症状加重，故来我院就诊。

既往史：

1.无手术、外伤史及输血史。

2.无药物及其他过敏史。

3.既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

个人史：

1.出生地：XX省XX市。

2.居留地：XX市XX区。

3.生活习惯：吸烟，每日约10支；饮酒，每周约2次，每次约2两。

4.嗜好：无特殊嗜好。

过敏史：

无特殊过敏史。

月经婚育史：

1.月经规律，周期为28-30天，经期4-5天。

2.生育史：1子，现年7岁。

家族史：

父母健在，家族中无遗传性疾病史。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况：

神志清楚，精神疲倦，表情正常，发育正常，营养中等，体型偏瘦。

望色：

面色略苍白，无黄染，色泽正常。

望形：

发育正常，营养中等，体型偏瘦，步态正常。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：

无特殊气味。

舌象：

舌质淡红，苔薄白，舌下脉络不明显。

脉象：

脉沉细无力。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管瘤等。

中医诊断：

1.脾胃虚弱

2.湿热内蕴

西医诊断：

1.慢性胃炎

2.肠易激综合征

治疗经过：

1.中医治疗：给予健脾利湿、清热解毒中药，如党参、白术、茯苓、黄连、黄芩等。

2.西医治疗：给予抗感染、止泻、调节肠道菌群等治疗。

医嘱：

1.饮食调养：宜清淡易消化食物，避免油腻、辛辣、生冷等刺激性食物。

2.休息：保证充足的睡眠，避免过度劳累。

3.情绪调适：保持心情舒畅，避免情绪波动。

4.定期复查：每月复查一次，观察病情变化。

患者入院后，经中西医结合治疗，腹痛、腹泻症状明显改善，食欲好转，睡眠质量提高。目前病情稳定，将继续观察治疗。

住院病历编写人：XX医生

编写日期：2023年4月10日