县教职工生心理健康和生理健康排查表.docx

XX县教职工、学生心理健康和生理健康（矛盾纠纷）排查表（建档号）

姓名

性别

出生年月

年级组/班级

联系电话

家庭详细地址：

项目

序号

排查内容

选项（在¨里画√）

备注

心理健康

1

是否有因作业未完成而怕不予上学而焦虑的

是¨

否¨

2

是否有因亲子关系紧张而出现情绪异常的

是¨

否¨

3

是否有因入校后导致师生矛盾冲突、家校纠纷、家庭纠纷的

是¨

否¨

4

是否有因学业成绩、厌学情绪、沉迷网络等出现心理或行为异常的

是¨

否¨

5

是否有家境贫困、经济负担较重、深感自卑的

是¨

否¨

6

是否有因学习、实习实训、就业、工作压力过大导致出现心理异常的

是¨

否¨

7

是否有人际关系失调、违规违纪后出现心理或行为异常的

是¨

否¨

8

是否有严重环境适应不足导致心理或行为异常的

是¨

否¨

9

是否有因个人感情、工作受挫后出现心理或行为异常的

是¨

否¨

此项只针对教师

10

是否有身患疾病、治疗周期长的

是¨

否¨

11

是否有患有抑郁症、恐惧症、强迫症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等心理疾病的

是¨

否¨

12

是否有性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的

是¨

否¨

13

是否有自杀未遂史、自残史、暴力倾向或家族中有自杀者、自残、暴力的

是¨

否¨

14

是否有由于身边的人出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的

是¨

否¨

15

是否有其他有情绪困扰、行为异常的

是¨

否¨

16

是否有心理方面其他情况的

是¨

否¨

生理健康

1

是否有先天性心脏病、心肌病、高血压病、脑血管疾病等

是¨

否¨

2

是否有重症支气管扩张、支气管哮喘、结核病等

是¨

否¨

3

是否有胃溃疡、急、慢性肝炎等

是¨

否¨

4

是否有急、慢性肾炎、尿毒症等

是¨

否¨

5

是否有严重的血液、内分泌以及代谢系统疾病、严重风湿性疾病等

是¨

否¨

6

是否有重症或难治性癫痫、梦游或其他神经系统疾病等

是¨

否¨

7

是否有严重精神病未治愈、精神活性物质依赖

是¨

否¨

8

是否有生理先天性缺陷、重度伤残、曾经动过大手术等严重身体疾患

是¨

否¨

9

是否有恶性肿瘤及其他可能威胁生命安全的疾病

是¨

否¨

10

其他疾病的

是¨

否¨

排查初步诊断

心理健康方面：¨1、无心理健康障碍¨2、存在轻度心理健康障碍¨3、存在中度心理健康障碍¨4、存在重度心理健康障碍

生理健康方面：¨1、无生理健康障碍¨2、存在轻度生理健康障碍¨3、存在中度生理健康障碍¨4、存在重度生理健康障碍

矛盾纠纷方面：¨1、无矛盾纠纷¨2、存在学生与学生间¨3、存在学生与老师间¨4、存在学生与家庭间

¨5、存在老师与老师间¨6、存在老师与家长间¨7、存在老师与邻居间

具体情况描述：

班主任/教职工（排查人）签字：包保领导签字：

年月日年月日

XX县教职工、学生心理健康和生理健康（矛盾纠纷）排查表（建档号）

姓名

性别

出生年月

年级组/班级

联系电话

家庭详细地址：

项目

序号

排查内容

选项（在¨里画√）

备注

心理健康

1

是否有因作业未完成而怕不予上学而焦虑的

是¨

否¨

2

是否有因亲子关系紧张而出现情绪异常的

是¨

否¨

3

是否有因入校后导致师生矛盾冲突、家校纠纷、家庭纠纷的

是¨

否¨

4

是否有因学业成绩、厌学情绪、沉迷网络等出现心理或行为异常的

是¨

否¨

5

是否有家境贫困、经济负担较重、深感自卑的

是¨

否¨

6

是否有因学习、实习实训、就业、工作压力过大导致出现心理异常的

是¨

否¨

7

是否有人际关系失调、违规违纪后出现心理或行为异常的

是¨

否¨

8

是否有严重环境适应不足导致心理或行为异常的

是¨

否¨

9

是否有因个人感情、工作受挫后出现心理或行为异常的

是¨

否¨

此项只针对教师

10

是否有身患疾病、治疗周期长的

是¨

否¨

11

是否有患有抑郁症、恐惧症、强迫症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等心理疾病的

是¨

否¨

12

是否有性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的

是¨

否¨

13

是否有自杀未遂史、自残史、暴力倾向或家族中有自杀者、自残、暴力的

是¨