2025年医疗技术临床应用备案申请登记表.pdfVIP

操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰

附件2

备案号：

备案日期：年月日

内蒙古自治区医疗技术临床应用

备案申请登记表

医疗机构名称：

医疗技术名称：

申请备案时间：

内蒙古自治区卫生计生委制

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

填表说明

1.本表及相关备案资料均须用A4纸打印。

2.本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。

3.填写前请认真阅读《医疗技术临床应用管理办法》和

相应的医疗技术管理规范。

4.“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查

后统一编写。

5.需要备案的医疗技术指《限制临床应用的医疗技术

（2015版）》和附件1所列医疗技术。

医疗机构名

称

医疗机法定代

登记号

构基本表人

情况地址（邮编）

联系人联系电话

申请备案医疗技术已经卫生计生行政部门审

是□否□

批

申请备案医疗技术为拟新开展的医疗技术是□否□

联系电

申请科室负责人

话

诊疗

科目

相应诊

设置

疗技术

情况

规范要

求的诊辅助

疗科目、科室

辅助科情况

室、必备

设备情必备

况设备

情况

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

经过相应诊疗技术

性年

姓名学历职称从事专业系统培训并考核合

别龄

格

是□否□

是□否□

按照手