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传统医学师承出师考核申请表
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参加工作时间
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起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
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姓名
指导老师
单位
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职称
指导老师
工作年限
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联系电话
指导老师
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
县级卫生健康主管部门审核意见
印章
年月日
市级卫生健康主管部门审核
意见
审核人签章印章
年月日
自治区卫生健康（中医药管理）行政部门审核意见
审核人签章印章
年月日
1．一律打印或用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
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