新生入园体检表（新）.docx

XX市XX区妇幼保健计划生育服务中心

儿童入园（所）健康检查表

学校名称

家长联系电话

姓名

性别

年龄

岁月

出生日期

年月日

身份证号

家庭住址

既往病史

□无

□有：1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.结核病6.其他

过敏史

家长确认签名

————————以下内容由医生填写—————————

肺结核病问诊

1.结核病密切接触史:在过去的1年里是否曾与肺结核患者密切接触□无□有

2.肺结核病可疑症状:□有(①咳嗽、咳痰≥2周；②痰中带血或咯血；③反复发热2周以上；④反复夜间盗汗；⑤无法解释的体重明显下降；⑥经常容易疲劳或呼吸短促；⑦淋巴结肿大)：□无

体

格

检

查

体重

Kg

评价

身长（高）

cm

评价

皮肤

眼

左

视力

左

耳

左

口腔

牙齿数

右

右

右

龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其它

辅助检查

血红蛋白（HB）

丙氨酸氨基转氨酶

（ALT）

其他

检查结果

医生意见

医生签名：检查单位：

体检日期：年月日（检查单位盖章）