医疗安全不良事件训课件.ppt

;培训内容;;一、为何要进行不良事件的汇报;法律法规的规定;开始颁布患者安全目的;

医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、也许引起医疗事故的医疗过错行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人汇报，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员汇报；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到汇报后，应当立即进行调查、核算，将有关状况如实向本医疗机构的负责人汇报，并向患者通报、解释。;哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过错死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。;;

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）;

二

不良事件的概念;（三）、汇报的目的

1、通过汇报安全（不良）事件，可有效防止缺陷。

2、医疗安全（不良）事件的全面汇报有助于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施，防患于未然。

3、便于职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理，持续改善。

4、提高临床医护、医技人员自身技术水平。;分级;五、不良事件分类;不良事件分类;不良事件分类;培训内容;医院有关管理制度

1、医疗安全（不良）事件汇报制度（医务部制度汇编018）018医疗安全（不良）事件汇报制度及汇报流程.doc

2、鼓励医疗安全（不良）事件汇报制度。见《工作制度与管理职责》P50

3、12月4日修订的《医疗安全（不良）事件汇报流程》（OA）公布

4、12月18日OA公布的后勤安全（不良）事件上报及处理流程

5、医疗安全不良事件记录（本）（医院评审工作文献盒目录）;一、原则;Ⅰ级和Ⅱ级----强制性

Ⅲ、Ⅳ级----保密性、非惩罚性和公开性

保密性：对汇报人（部门）以及汇报中波及的其他人和部门的信息完全保密。

非惩罚??：不作为对汇报人（部门）或他人（部门）违章惩罚的根据，也不作为对所波及人员和部门惩罚的根据。

公开性：通过有关职能部门公开和公告，分享医疗安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改善。公开的内容仅限于事例的自身信息，不波及汇报人（部门）和被汇报;鼓励不良事件上报;二、汇报形式;三、汇报主体

;四、汇报不良事件的形式;五、汇报时限

一般不良事件规定24～48小时内汇报

重大及状况紧急事件应在实行补救措施的同步电话或口头汇报，并在24小时内补记、上报《医疗安全（不良）事件汇报、处理、反馈表》。

汇报表(-12-4).doc;六、汇报的受理;七、汇报流程

流程图(-12-4).doc;八、汇报的审核和处理;八、汇报的审核和处理;医疗安全不良事件记录(科室）;培训内容;1、总数451件（合格400）（医疗122、护理161、药物79，器械48），以Ⅲ级事件最多71%个人上报为“零”

2、护理不良事件汇报高于医疗不良事件

3、与比汇报数略高，重要是器械不良事件的增多，不过Ⅰ级事件2件（是0）

4、在上报的种类中排名前三的是：导管脱出、跌倒、措施和技术错误。

5、“零”汇报的科室有：

6、发生了3件为医护人员不良事件;医疗安全（不良）事件上报状况;与医疗安全（不良）事件;医疗安全（不良）事件每季度分布;医疗安全（不良）事件类型;医疗安全（不良）事件等级分布表;上报职称分布;医疗安全（不良）事件汇报时间分布图;措施/技术错误事件

遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等;信息传递错误

接受医师鉴定意见护理鉴定意见

医技鉴定意见口头医嘱

书面医嘱其他方式

口头医嘱传递书面医嘱传递

其他方式传递其他信息与传递

信息传递错误的详细体现

对的信息，传递与接受错误

对的信息，信息传递与接受延迟

对的信息，信息传递与接受不精确

错误信息/或传递错误

信息传递与接受其他错误形式;1、部分医师对医疗安全（不良）事件的定义不清晰，将某些明显不属于医疗安全（不良）的事件上报

2、同一事件与护理不良事件或药物反应事件反复上报。

3、员工对医疗安全（不良）事件上报意识局限性。

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