门急诊病历质量考核评分标准.docVIP

门〔急〕诊病历质量考核评价标准

患者姓名：科室：医师：总分:

书写

工程

工程

分值

检查要求

扣分标准

扣分分值

扣分及理由

工程得分

一、一般工程5分得分:

一

般

项

目

5

一般工程齐全。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

缺项或未按要求书写

0.5/项

按24小时制记录，急诊就诊时间填写具体到分钟。

有过敏史应具体填写，无药物过敏史那么填写“无过敏史”

未填写过敏史，

5

诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。

诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史

5

未注明时间，未签名。

1/项

二、首诊记录、复诊记录30分得分:

首

诊

记

录

30

主

诉

1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；

2.主要病症、体征及持续时间

无主诉

10

主诉不标准

2

现

病

史

简述本次疾病开展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，表达层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。

无现病史

15

病史不能反映主要疾病开展及诊疗过程

5

无重要鉴别资料

5

未记录其它医疗机构名称及诊疗经过

3/项

既

往

史

既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。

无既往史

5

记录不标准

1/处

书写

工程

工程

分值

检查要求

扣分标准

扣分分值

扣分及理由

工程得分

复

诊

记

录

30

复

诊

记

录

1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的病症与体征及诊疗反响。

2、门〔急〕诊实施特殊检查〔治疗〕前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。

无记录

20

记录不标准

5/处

未记录新出现的病症与体征及诊疗反响

10

未履行知情同意制度

20

同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。

无上级医师或专科医师会诊

10

门〔急〕诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。

三、体格检查25分得分:

体

格

检

查

25

简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；

复诊体检重点检查体征变化及新出现的体征。

无体征记录

25

无生命体征

5

无阳性体征

10

无重要阴性体征

5

体征记录不标准

2/处

复诊时体征变化及新出现的体征未记录

5/处

四、辅助检查5分得分:

辅

助

检

查

5

记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、工程、检查编号〔CT、病理检查〕结果，有无报告单等。

未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况

5

重要检查工程填写不标准。

1/处

书写

工程

工程

分值

检查要求

扣分标准

扣分分值

扣分及理由

工程得分

五、初步诊断10分得分:

初

步

诊

断

10

诊断正确、主次排列有序，诊断用语标准。

无诊断

10

诊断不确切，依据不充分

5

主次排列颠倒

2

诊断用语不标准

3

六、诊疗意见20分得分:

诊

疗

意

见

20

根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；

处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；

要记录患者的考前须知

对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名；

应注明是否需要复诊及复诊要求。

处理不合理、不正确

20

书写不标准

2/处

考前须知记录不全面

3

患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名

10

未注明复诊及复诊要求

3

七、医师签名5分