江西丰城发电厂事故调查报告.docx

研究报告

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江西丰城发电厂事故调查报告

一、事故概述

1.事故发生时间及地点

(1)2020年11月24日，江西省丰城市发生了一起严重的发电厂事故。事故发生地点位于丰城市城东新区，具体为江西省丰城发电厂三期扩建工程1号冷却塔施工平台。该冷却塔是发电厂重要的辅助设施，用于冷却发电过程中产生的热量，保障发电机组的安全稳定运行。

(2)当天下午，1号冷却塔施工平台在进行模板拆除作业时，突然发生坍塌，导致多名工人坠落。事故发生后，丰城市政府及相关部门迅速启动应急预案，组织救援力量进行现场救援。经过近一天的紧张救援，事故现场搜救工作于当日晚上结束，共造成73人死亡，2人受伤，事故造成的直接经济损失高达数亿元人民币。

(3)据初步调查，事故发生的主要原因是施工过程中，施工单位违反操作规程，未按规定进行安全检查，导致模板支撑体系失稳，最终引发坍塌。此外，事故现场还暴露出安全生产责任制不落实、安全监管不到位等问题。事故发生后，丰城市政府高度重视，立即成立事故调查组，对事故原因进行全面调查，并严肃追究相关责任人的责任。

2.事故发生原因初步判断

(1)事故发生的原因初步判断为施工过程中存在的严重违规操作。根据现场调查和初步分析，施工单位在拆除1号冷却塔模板时，未严格按照设计方案和施工规范进行作业，未对模板支撑体系进行充分检查和加固，导致支撑体系在拆除过程中失稳。

(2)另一方面，事故原因还包括安全生产责任制落实不到位。在事故发生前，施工单位未能有效履行安全生产管理职责，对施工过程中的安全隐患排查治理不力，未能及时发现和消除安全隐患，从而导致事故发生。

(3)此外，事故原因还涉及监管部门的监管缺失。在事故发生前，相关监管部门未能对施工单位进行有效的安全监管，未能及时发现和纠正施工单位的违规行为，未能对施工现场的安全管理进行有效监督，导致事故隐患长期存在，最终酿成惨剧。

3.事故造成的人员伤亡及财产损失

(1)事故造成了极其严重的人员伤亡。根据事故调查报告，事故共导致73名工人遇难，其中多数为直接参与1号冷却塔拆除作业的施工人员。此外，还有2名工人在事故中受伤，伤者被紧急送往医院接受救治。遇难者家属悲痛欲绝，社会各界对这一悲剧表示深切哀悼。

(2)事故对遇难者家庭造成了无法估量的精神创伤。遇难者多为家庭的顶梁柱，他们的离世让许多家庭陷入困境。政府部门和全社会纷纷伸出援手，为遇难者家属提供必要的心理慰藉和经济支持，帮助他们在悲痛中度过难关。

(3)事故还造成了巨大的财产损失。根据初步估算，事故直接经济损失高达数亿元人民币，包括遇难者赔偿、伤者救治费用、事故现场清理及重建费用等。事故给企业带来了沉重的经济负担，同时也对当地经济发展产生了负面影响。政府部门和企业正积极采取措施，全力恢复生产，减轻事故带来的损失。

二、事故原因分析

1.设备缺陷分析

(1)事故发生时，1号冷却塔的模板支撑体系存在明显的缺陷。经调查，支撑体系的设计存在不足，未能满足实际施工需求，尤其是在模板拆除过程中，支撑体系的稳定性未能得到充分保障。此外，施工过程中对支撑体系的加固措施不到位，未能有效防止因拆除作业造成的结构失稳。

(2)在设备制造环节，1号冷却塔的模板材料存在质量问题。调查发现，部分模板材料强度不足，未能承受施工过程中的荷载，导致在拆除作业中发生断裂。这一缺陷在设备出厂前未能得到及时发现和纠正，直接导致了事故的发生。

(3)事故发生前，1号冷却塔的设备维护保养工作存在疏漏。根据调查，设备在长期运行中积累了大量灰尘和杂质，影响了设备的正常运行。此外，维护保养工作未按照规定执行，未能及时清除设备中的隐患，为事故的发生埋下了伏笔。这些设备缺陷共同导致了事故的严重后果。

2.管理缺陷分析

(1)事故发生单位在安全生产管理方面存在严重缺陷。首先，安全生产责任制未得到有效落实，责任分工不明确，导致现场作业过程中安全管理出现漏洞。其次，安全教育培训工作不足，施工人员对安全操作规程掌握不全面，缺乏必要的安全意识和自我保护能力。

(2)事故单位对施工现场的安全监管存在重大疏忽。在施工过程中，未能对现场作业进行实时监控，对违规操作和安全隐患未能及时发现和制止。此外，安全检查制度形同虚设，未能对施工现场的安全状况进行全面、深入的检查，未能有效预防事故的发生。

(3)事故单位与相关部门的沟通协作不畅，信息共享机制不健全。在事故发生前，未能及时向上级主管部门报告施工现场的安全状况，导致监管部门无法及时掌握现场动态，无法采取有效的预防措施。这种管理上的缺陷，使得事故风险未能得到有效控制，最终导致了悲剧的发生。

3.人为因素分析

(1)事故发生的主要人为因素之一是施工人员的安全操作意识淡薄。在拆除模板的过程中，部分施工人员未严格按照操作规程