青海盐湖海虹公司“6.16”烫伤事故调查报告.docx

研究报告

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青海盐湖海虹公司“6.16”烫伤事故调查报告

一、事故概述

1.事故发生时间及地点

(1)2023年6月16日，青海省海西州格尔木市盐湖海虹化工有限公司发生了一起严重的烫伤事故。事故发生时间为当天上午9时30分左右，具体地点位于公司厂区内的一号反应釜操作区域。该区域是公司生产环节中的一个关键部分，负责进行高温化学反应。

(2)当天，现场操作人员在进行常规设备检查和维护时，不慎触发了高温反应釜的紧急排放阀。由于操作失误，反应釜内的高温液体瞬间喷出，导致现场两名操作人员遭受严重烫伤。事故发生后，公司立即启动了应急预案，组织人员对伤员进行紧急救治，并迅速封锁了事故现场，防止事态进一步扩大。

(3)事故发生后，当地政府和相关部门迅速介入调查，对事故原因进行了详细分析。初步调查显示，事故的直接原因是操作人员对设备的不熟悉和违规操作。此外，公司安全管理制度存在漏洞，安全培训不到位，也是事故发生的间接原因。事故发生后，公司对现场进行了全面清理，并对相关责任人进行了初步处理。

2.事故原因初步分析

(1)事故原因初步分析表明，操作人员的不当操作是事故的直接原因。根据现场调查和目击者陈述，操作人员在执行设备检查时，未严格按照操作规程进行，尤其是在开启反应釜紧急排放阀时，未采取必要的安全防护措施，导致高温液体喷出。

(2)进一步分析发现，设备本身也存在一定的问题。反应釜的紧急排放阀设计上存在缺陷，阀门开启速度过快，未能有效控制喷出液体的流速和压力，增加了事故发生的风险。此外，设备维护保养记录显示，该反应釜在事故前并未进行必要的检查和维修，存在安全隐患。

(3)公司安全管理体系的缺陷也是事故发生的重要原因。安全管理制度不够完善，操作人员的安全培训不到位，未能有效提高员工的安全意识和应急处理能力。同时，公司对安全检查和监督的执行力度不够，未能及时发现并消除安全隐患，使得事故风险长期存在。

3.事故影响及后果

(1)事故造成两名操作人员严重烫伤，其中一人伤势较为严重，需长期治疗和康复。此次事故给受伤人员及其家庭带来了巨大的经济和精神负担，同时也对公司的声誉造成了负面影响。

(2)事故导致生产设备受损，部分生产线被迫停工，对公司的正常生产秩序造成了严重干扰。根据初步评估，事故造成的直接经济损失预计超过百万元，且对公司的长期发展产生了不利影响。

(3)事故发生后，公司迅速采取了一系列应急措施，包括加强现场安全管理、对全体员工进行安全培训、完善安全管理制度等。同时，公司积极配合政府部门进行调查，对事故原因进行彻底分析，并严格按照相关法律法规进行处理。然而，此次事故也引起了社会各界对化工企业安全生产的广泛关注，对公司及整个行业的安全管理提出了更高要求。

二、事故现场调查

1.现场环境及设施情况

(1)事故现场位于青海盐湖海虹化工有限公司厂区的一号反应釜操作区域。该区域占地面积约100平方米，设有多个高温反应釜，用于生产化工产品。现场环境较为封闭，通风设施不足，操作人员需长时间在高温、高湿的环境中工作。

(2)现场设施主要包括反应釜、紧急排放阀、安全阀、冷却系统等。反应釜为不锈钢材质，容积较大，内部压力较高，操作过程中需严格控制温度和压力。紧急排放阀和安全阀是保障设备安全运行的关键部件，但在事故中显示出了设计上的不足。冷却系统主要用于降低反应釜温度，但在事故发生时未能有效发挥作用。

(3)事故现场周边设有防护栏和安全警示标志，但部分标识模糊不清，未能有效提醒操作人员注意安全。此外，现场消防设施齐全，但部分消防器材存在过期现象，未能及时更换。在事故发生后，消防设施发挥了重要作用，但未能完全避免人员受伤。

2.事故设备操作流程

(1)事故设备操作流程包括设备启动、正常运行、监控检查、紧急停机等多个环节。设备启动前，操作人员需检查设备状态，确保各部件完好，并按照操作规程进行预热。在正常运行阶段，操作人员需密切关注反应釜内的温度、压力等参数，确保在安全范围内。

(2)在监控检查环节，操作人员需定期对设备进行检查，包括观察设备外观、检查管道连接是否牢固、检测设备温度和压力等。若发现异常情况，应立即采取措施进行处理，必要时停止设备运行。紧急停机操作流程要求操作人员迅速启动应急程序，关闭紧急排放阀和安全阀，以防止事故扩大。

(3)事故设备操作流程中，安全规程的遵守至关重要。操作人员需接受专业培训，了解设备操作流程和安全注意事项。在实际操作中，必须佩戴必要的防护装备，如安全帽、防护眼镜、手套等。此外，现场应有安全监督人员，对操作人员进行实时监督，确保操作规程得到有效执行。

3.事故现场照片及视频资料

(1)事故现场照片显示，反应釜紧急排放阀处有明显的液体喷溅痕迹，周围地面上散落着高温液体的残留物。照片中可