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2024年-工伤赔偿协议书(精选)(增加附录条款)--第1页

工伤赔偿协议书(精选)

甲方（用人单位）：____________________

地质：______________________________

法定代表人：________________________

联系方式：__________________________

乙方（受伤职工）：____________________

联系号：__________________________

地质：______________________________

联系方式：__________________________

鉴于乙方在甲方工作期间，因工作原因不幸发生工伤事故，根

据《劳动法》、《劳动合同法》及《工伤保险条例》等相关法律法

规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础

上，就乙方的工伤赔偿事宜达成如下协议：

一、赔偿金额

1.甲方同意一次性支付乙方工伤赔偿金共计人民币【】元（大

写：【】元整）。

2.上述赔偿金包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、护理

费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等乙方因工伤

事故所产生的一切直接经济损失。

二、赔偿金的支付

1.甲方应在本协议签订之日起【】个工作日内，将赔偿金一次

性支付给乙方。

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开户行：______________________________

账户名称：____________________________

账号：______________________________

三、协议的生效

1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

四、其他约定

1.乙方确认，甲方支付赔偿金后，乙方自愿放弃追究甲方及其

他相关责任人的法律责任。

2.乙方承诺，甲方支付赔偿金后，乙方不得以任何形式和理由

向甲方提出其他赔偿要求。

3.乙方同意，甲方支付赔偿金后，乙方自愿与甲方解除劳动关

系，并放弃追究甲方的一切劳动权益。

4.甲方承诺，乙方离职后，甲方不得以任何形式和理由对乙方

进行打击报复。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用法律。

2.凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应通过友好

协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人

民法院诉讼解决。

六、附件

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本协议附件包括但不限于：

1.乙方工伤认定决定书；

2.乙方医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费等

相关费用的票据；

3.乙方残疾等级鉴定书；

4.双方认为需要作为附件的其他文件。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：【年】年【月】月【日】日

附